Financement des hôpitaux aigus : le KCE atomise le P4P
Récompenser financièrement les hôpitaux qui atteignent des objectifs de qualité paraît relever du bon sens. Pourtant, le paiement à la performance (P4P) n’améliore pas systématiquement les soins, constate le KCE. Dans sa forme actuelle, le dispositif belge réunit même trop peu de conditions favorables pour produire des résultats durables. Le centre propose carrément de suspendre le programme actuel (qui ne pèse déjà que moins de 0,5% du budget).
Depuis 2018, les hôpitaux aigus belges participent au programme de paiement à la performance, ou pay-for-performance (P4P). Son principe consiste à mesurer la qualité au moyen d’indicateurs et à moduler une partie du financement en fonction des résultats obtenus. Le budget consacré au dispositif a fortement augmenté en 2024, passant de 7,2 à 40 millions d’euros.
Cette montée en puissance a conduit le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) à réexaminer les fondements du système. Son constat est nettement plus réservé que ne le laisserait penser l’intuition selon laquelle « payer pour la qualité » conduit nécessairement à de meilleurs soins.
« Pas de preuve convaincante que les incitants financiers améliorent de manière systématique la qualité des soins dans les hôpitaux aigus. »
Le KCE a analysé 90 études relatives à 31 programmes de P4P, publiées entre 2008 et 2025, et comparé plusieurs expériences étrangères. Il ne trouve pas de preuve convaincante que les incitants financiers améliorent de manière systématique la qualité des soins dans les hôpitaux aigus.
Les effets observés sont généralement hétérogènes, limités ou temporaires. Les programmes américain Hospital Value-Based Purchasing, français IFAQ et anglais CQUIN ont eu peu ou pas d’impact démontré sur les résultats des patients. Quelques exceptions existent néanmoins. Les Best Practice Tariffs anglais ont notamment amélioré la prise en charge des fractures de la hanche, tandis que des résultats partiellement positifs ont été observés dans les soins de l’AVC au Queensland, en Australie.
Ces exemples ont un point commun : ils concernent des processus de soins clairement définis, fondés sur des preuves, réellement influençables par les équipes et pour lesquels il subsistait une marge d’amélioration importante.
Risque de « gaming »
Le P4P peut aussi produire des effets indésirables. Un hôpital peut concentrer ses moyens sur les activités mesurées et rémunérées, au détriment d’autres dimensions tout aussi essentielles mais non récompensées. Le système peut également encourager le "gaming", c’est-à-dire une adaptation des pratiques d’enregistrement ou de codage permettant d’améliorer les scores sans bénéfice clinique réel.
Le rapport coût-efficacité du P4P demeure par ailleurs insuffisamment documenté. Son impact sur l’équité est également incertain. Les établissements accueillant des patients plus vulnérables ou confrontés à des contraintes socio-économiques importantes peuvent être pénalisés pour des résultats qu’ils ne contrôlent que partiellement.
Un programme belge d’à peine 0,4% du budget
Le dispositif belge ne représente encore que 0,4 % du Budget des moyens financiers et environ 0,15 % des recettes totales des hôpitaux. Mais son principal problème n’est pas seulement son poids financier.
Environ 60 % de son budget repose aujourd’hui sur des indicateurs de structure : accréditation, participation à des systèmes d’enregistrement ou à des labels de qualité et mesure de l’expérience des patients. Ces démarches peuvent soutenir une politique de qualité, mais leur mise en place ne garantit pas, à elle seule, de meilleurs résultats cliniques. Selon le KCE, le programme tend ainsi davantage à rémunérer l’enregistrement et l’accréditation qu’une amélioration directement démontrable des soins.
Le seul indicateur de résultat porte sur la mortalité hospitalière ajustée aux caractéristiques des patients. Or cet indicateur est complexe, controversé et influencé par des facteurs que les professionnels et les établissements ne maîtrisent que partiellement.
Autre faiblesse : le budget est fermé. Les résultats financiers d’un établissement dépendent donc des performances des autres. Entre 2018 et 2020, près d’un tiers des hôpitaux ont vu leur financement P4P diminuer malgré des scores stables ou en amélioration. Le système semble également avoir davantage favorisé les grands établissements.
Pas de véritable benchmarking
Depuis la suspension, en 2021, du groupe de travail associant administrations, hôpitaux, organisations professionnelles, cliniciens et scientifiques, le pilotage du programme s’est centralisé. Les hôpitaux reçoivent un feedback individuel, mais sans comparaison structurée avec leurs pairs ni moyenne nationale. Les résultats ne font pas non plus l’objet d’un rapportage public.
Pour le KCE, cet isolement limite fortement l’effet du dispositif. Le P4P devrait être associé à des audits, des réseaux cliniques, un benchmarking, une transparence publique et une stratégie nationale ou interfédérale définissant les priorités d’amélioration.
« Le KCE recommande de ne pas partir du P4P, mais des problèmes de qualité à résoudre."
Le KCE recommande de ne pas partir du P4P, mais des problèmes de qualité à résoudre. Pour chaque domaine prioritaire, les autorités devraient choisir la combinaison d’outils la plus pertinente : normes d’agrément, guides cliniques, trajets de soins, audits et feedbacks, outils d’aide à la décision, rapportage public ou, lorsque les conditions s’y prêtent, incitants financiers.
Lorsqu’un P4P est retenu, les indicateurs devraient porter principalement sur des processus scientifiquement fondés, maîtrisables par les professionnels et liés à de meilleurs résultats pour les patients. Ils devraient être construits avec les cliniciens, reposer sur des données fiables et récentes et être assortis de seuils absolus transparents plutôt que d’une compétition entre hôpitaux pour une enveloppe fermée.
Le financement devrait être suffisamment important et prévisible pour permettre des investissements. Le KCE propose un programme pluriannuel, par exemple sur cinq ans, avec des objectifs ajustables et une stratégie de sortie prévue dès le départ. Le benchmarking entre établissements et la transparence sur la qualité constitueraient des exigences minimales.
Suspendre temporairement le programme actuel !
Dans l’attente d’une réforme, le KCE juge que l’option la plus appropriée serait de suspendre temporairement le programme actuel (5e recommandation, page 20 du document de synthèse). Une autre possibilité consisterait à le maintenir avec un budget réduit, proche de celui qui précédait l’augmentation de 2024, afin d’éviter une rupture trop brutale pour les hôpitaux. Mais poursuivre tel quel le programme actuel est la solution "la moins appropriée".
Le message n’est donc pas d’abandonner toute rémunération de la qualité, mais d’en faire un instrument sélectif. Même bien conçu, le P4P ne remplace ni l’engagement clinique, ni une infrastructure de données performante, ni une politique hospitalière cohérente. L’incitant financier peut accélérer un changement déjà possible ; il ne peut, à lui seul, créer les conditions de ce changement.
Rapport KCE 424B – « Le paiement à la performance : un levier pour l’amélioration de la qualité dans les hôpitaux ? »