« Nous avons créé des “publics cibles gros et stupides” »
Lorsqu’il est question de santé, nous parlons trop souvent de comportements individuels et trop peu de facteurs environnementaux. Il est plus facile de pointer du doigt les individus que de s’attaquer à des lobbies puissants, selon la Pre Klasien Horstman.
Klasien Horstman était l’une des intervenantes principales de Health Inequity in Belgium, une journée d'études organisée par IQVIA, entreprise spécialisée dans l'utilisation des données, des technologies et des analyses dans le secteur médical.
Même au sein d’un système de soins de santé avancé comme en Belgique, il existe des différences significatives en matière d’accessibilité, de résultats et d’expérience de soins. IQVIA Belux a réuni des acteurs majeurs du paysage de santé belge.
Iona Kickbusch, de l’Institut des Hautes Études Internationales et du Développement (IHEID) à Genève, a d’emblée donné le ton : « Dans le secteur privé, la disruption est perçue comme positive. Mais la disruption géopolitique actuelle tue des gens. » Elle s’est également montrée critique vis-à-vis des initiatives visant à renforcer la “résilience” des individus : « C’est un symptôme de la tendance à individualiser les problèmes. Nous ne manquons pas de résilience, mais de systèmes qui fonctionnent. » Elle a pointé trois domaines trop négligés : la santé mentale des jeunes hommes, le féminicide et la pauvreté des familles, en particulier monoparentales.
Des acteurs puissants épargnés
Depuis des décennies, chercheurs, décideurs et professionnels des soins tentent de réduire les inégalités de santé. Pourtant, les différences de santé entre groupes sociaux demeurent tenaces, affirme Klasien Horstman, professeure émérite de philosophie des soins de santé à l’Université de Maastricht. Selon elle, cela ne s’explique pas seulement par des politiques défaillantes, mais aussi par la manière dont nous abordons le problème lui-même: « L’ensemble de la machinerie de la recherche, des interventions et de leur évaluation n’a fait qu’élargir le fossé. »
La professeure souligne que l’accent, dans la recherche et les politiques, est souvent mis sur les comportements individuels. On examine le tabagisme, la consommation d’alcool, l’alimentation et l’activité physique comme déterminants de la santé, au détriment de facteurs comme le logement et les conditions de travail. « S’adresser aux individus au sujet de leur comportement est plus aisé que de s’attaquer à d’autres facteurs de risque tels que l’environnement », explique la Pre Horstman. En se focalisant sur le comportement individuel, de puissants acteurs comme l'industrie du tabac, des jeux d’argent et de l’alimentation demeurent hors de portée.
Le revers des bonnes intentions
Si de nombreux chercheurs et professionnels agissent de bonne foi, leur approche peut être involontairement stigmatisante. « Nous avons créé un monde dans lequel nous partons du principe que les gens “normaux” ont un diplôme de master », explique la Pre Horstman. Ceux qui ne répondent pas à ce critère disposent d’une 'capacité cognitive limitée', pour le dire en utilisant un euphémisme.
Ce raisonnement est ensuite utilisé pour expliquer pourquoi, malgré la surinformation en matière de santé, les gens continuent à faire de 'mauvais choix'. « On affirme que ces personnes subissent du stress en raison de mauvaises conditions de vie et de travail et que ce stress “limite leur capacité cognitive”. Les pilotes de ligne et les médecins sont eux aussi stressés, pourtant, personne ne parlera d'eux de cette façon. »
Et de citer l’exemple d’une campagne, aux Pays-Bas, sur l’obésité infantile, pour sensibiliser les parents aux risques du surpoids chez l'enfant. Dans certaines cultures, le surpoids est un symbole de prospérité, parmi les parents issus de ces milieux, la réponse à long terme à cette campagne a été très faible: « Au lieu de remettre en question leurs interventions, les professionnels en ont conclu que "le public cible avait des compétences linguistiques limitées et peu de connaissances sur ce qu'est une alimentation équilibrée" », critique la spécialiste.
« Nous avons créé des "groupes cibles gros et stupides", que l'on blâme pour les inégalités de santé parce qu'ils ne répondent pas aux normes et aux attentes de professionnels hautement qualifiés. »
Des « publics cibles gros et stupides »
C'est l'effet involontaire de décennies de recherches et d'interventions, selon Mme Horstman. « Nous avons créé des “publics cibles gros et stupides”, à qui l’on reproche les inégalités de santé parce qu’ils ne correspondent pas aux normes et aux attentes de professionnels hautement qualifiés. »
Elle dénonce également le fait que le discours sur les personnes à faible statut socio-économique se concentre surtout sur ce qu'elles ne peuvent pas faire ou ne font pas. Cette "pensée déficitaire" occulte une multitude d'aspects positifs, tels que l'humour, la solidarité et l'entraide au sein des quartiers et des familles. « Les qualités de ces personnes ne sont pas mentionnées car elles ne sont pas 'bonnes' de la manière dont nous souhaiterions qu'elles le soient. »
L'espace public comme politique de santé
Mme Horstman plaide pour une approche fondamentalement différente. Les inégalités de santé ne doivent pas seulement être perçues comme quelque chose qui réside "chez les individus", mais comme quelque chose qui naît des interactions interpersonnelles. Elle propose donc une perspective spatiale : se pencher sur les quartiers, les rues, les lieux publics et l'infrastructure sociale. Et de comparer cette approche à la construction des réseaux d'égouts au 19e siècle, une des mesures de santé publique les plus réussies. Nous devrions investir de la même manière dans un espace public qui favorise les liens sociaux.
Cet espace public est aujourd'hui largement commercialisé, ce qui renforce la ségrégation. « Les personnes aisées fréquentent des cafés et restaurants auxquels les autres n’ont pas accès. Si vous voulez que des personnes issues de milieux différents se rencontrent, vous devez décommercialiser l'espace public. » Le fait que la vie sociale des jeunes se déroule souvent dans des fast-foods est révélateur, selon elle : il y a tout simplement trop peu d'endroits non commerciaux où ils peuvent se retrouver. Les lieux de rencontre peuvent créer des sentiments de sécurité et d'appartenance. « Nous devons pouvoir nous rencontrer car c'est la seule façon d'apprendre à se connaître. Les médecins qui ne rencontrent que d'autres médecins n'ont aucune idée de ce que signifie être sans-abri ou vivre avec un faible revenu. »
En outre, les contacts sociaux sont un médiateur important pour la santé. « Qu'il s'agisse de maladies cardiovasculaires, de diabète, de maladies infectieuses ou de troubles mentaux : les personnes qui ont de solides réseaux sociaux ont une charge de morbidité plus faible. La question doit donc être : comment stimuler les réseaux sociaux ? Où pouvons-nous nous rencontrer ? »
Et de conclure par un plaidoyer en faveur d'une approche participative. Les gens sont les mieux placés pour savoir de quels lieux et équipements leur quartier a besoin. « Lorsque les habitants participent à la conception des parcs, rues, commerces et espaces de rencontre, le sentiment d'appartenance et de responsabilité se développe également. »
