Pour une plus grande indépendance du médecin-conseil

Une proposition de résolution a été déposée à la Chambre des représentants - signée notamment par des députés de diverses familles politiques - vise à rattacher les médecins-conseils directement à l’INAMI. L’objectif : garantir leur indépendance, uniformiser l’évaluation de l’incapacité de travail et recentrer leur mission vers la réintégration des malades de longue durée. 

Le médecin-conseil occupe une position particulière dans la sécurité sociale. À la fois expert chargé d’évaluer les droits à indemnités ou prestations et conseiller pour le retour à l’emploi ou la réadaptation professionnelle, il se trouve parfois perçu comme le “méchant” du système - par les patients en incapacité de travail, souvent en raison d’un refus d’indemnités, mais aussi par nombre de médecins généralistes, submergés par les lourdeurs administratives.

Conflit d'intérêt

Comme la plupart de nos lecteurs le savent, dans l’assurance soins de santé comme dans l’assurance indemnités, le médecin-conseil exerce un contrôle a priori (pour l’octroi de remboursements, prestations, médicaments) et un contrôle a posteriori (vérification de l’éligibilité, de la durée, de la réalité de l’incapacité). 

Mais l’exercice de ces missions par des médecins employés par des mutualités - elles-mêmes prestataires et gestionnaires des prestations - pose un problème de conflit d’intérêts structurel : le médecin-conseil doit contrôler des assurés qui sont aussi membres de la mutualité, tandis que la mutualité a intérêt à limiter les dépenses. 

Des évaluations parfois incohérentes

Selon la résolution, une étude de l’INAMI aurait montré que les critères d’invalidité sont parfois appliqués de manière incohérente. Dans un échantillon de 768 personnes - atteintes d’affections jugées “relativement bénignes” - seule une minorité (16,7 %) méritait une reconnaissance d’invalidité jusqu’à la pension, alors que pour 27,2 % l’invalidité avait pu être stoppée. Ces différences varient fortement selon la mutualité concernée.

Ce constat alimente l’argument selon lequel l’évaluation de l’incapacité de travail devrait être confiée à un organe unique, indépendant des mutualités elles-mêmes.