De vele gedaanten van parkinson
PRAKTIJK Wie parkinson zegt, denkt automatisch aan traagheid, tremor en rigiditeit. Maar die klassieke, motorische symptomen zijn slechts het topje van de ijsberg. Voor veel patiënten wegen de talrijke onzichtbare klachten soms zelfs zwaarder door op de levenskwaliteit. Bovendien kunnen niet-motore verschijnselen belangrijk zijn voor de diagnose. Welke signalen mogen we niet missen, en hoe pakken we die klachten aan?
Dr. Bruno Bergmans, neuroloog in AZ Sint-Jan Brugge en UZ Gent en gespecialiseerd in de behandeling van bewegingsstoornissen, zette samen met een aantal collega’s in een webinar van de Vlaamse Parkinson Liga de hoofdpunten van niet-motore parkinsonsymptomen op een rijtje.
Een belangrijk kenmerk van deze symptomen is dat ze al jaren, soms tientallen jaren vóór de motorische symptomen optreden. Sommige niet-motore klachten kunnen dus vroege tekenen zijn van de ziekte van Parkinson, zoals hyposmie, obstipatie, REM-slaapgedragsstoornissen of depressieve klachten.
Niet-motore symptomen kunnen anderzijds ook wijzen op een atypisch parkinsonisme, want bij parkinson-plus-syndromen staan niet-motore klachten meestal prominenter op de voorgrond, en treden ze eerder en agressiever op. Zo kunnen ernstige autonome stoornissen vroeg in het ziekteverloop passen bij multisysteematrofie (MSA). Vroege cognitieve achteruitgang doet denken aan 'Lewy body'-dementie. Ook progressieve supranucleaire parese (vroege valneiging en oogbewegingsstoornissen) en corticobasaal syndroom (asymmetrische uitval en apraxie) hebben kenmerkende symptomen.
Actief opsporen
Dat mensen met de ziekte van Parkinson trager en moeilijker bewegen, valt visueel op. Maar geheugenproblemen, spraakproblemen, sensorische symptomen, problemen met de bloeddruk, plas- en stoelgangproblemen, slaapstoornissen of neuropsychiatrische symptomen zijn het minder zichtbare deel van de ijsberg, en hinderen dikwijls méér dan de rigiditeit en akinesie of dyskinesie.
Niet-motore symptomen kunnen aanleiding geven tot ziekenhuisopnames (aspiratiepneumonie, orthostatische hypotensie die tot vallen leidt) en ze kunnen de thuissituatie bemoeilijken, denk maar aan visuele hallucinaties.
Sommige klachten ontstaan vroegtijdig – zelfs vóór de diagnose – andere eerder in het verloop van de ziekte, en nog andere verwachten we laattijdig. We moeten er dus in elke fase alert voor zijn en deze symptomen actief bevragen. Onderzoek toont immers aan dat ze vaak niet spontaan benoemd worden door de patiënt of de partner/mantelzorger.
“Bij de ziekte van Parkinson zullen niet-motore symptomen vaak parallel verbeteren met de motorische wanneer de dosis van levodopa bijgestuurd wordt. Voor de parkinson-plus-syndromen is dat minder evident”, weet dr. Arnout Bruggeman, neuroloog aan het UZ Gent.
Autonoom zenuwstelsel
Prof. Anja Flamez, neurologe in UZ Brussel, zoomt in op de symptomen van het autonoom zenuwstelsel bij parkinson. Vooral bloeddrukproblemen zijn typisch, maar ook gastro-intestinale en urogenitale stoornissen zien we vaak.
Bloeddruk
In de cardiovasculaire sfeer krijgen we vooral te maken met orthostatische hypotensie, of net met een te hoge bloeddruk in liggende positie (supiene hypertensie). Ook ‘s nachts of na de maaltijd kunnen er problemen optreden met de bloeddruk (postprandiale hypotensie). Als die te laag komt te staan, kan dat naast duizeligheid ook klachten van vermoeidheid geven, troebel zicht, of verwardheid. Belangrijk dus om na te vragen wanneer dergelijke symptomen optreden, en om op die momenten de bloeddruk te meten.
Eenmaal een bloeddrukstoornis bevestigd is, is het zaak om naar mogelijke oorzaken te zoeken: de ziekte (of medicatie) zelf, andere medicatie (bv. antidepressiva), dehydratatie, een endocrinologisch of cardiaal probleem,... In elk geval kan men conservatieve maatregelen aanbevelen: steunkousen tot boven de knie dragen en voldoende vocht en zout innemen. Wanneer dit niet volstaat, kan de parkinsonmedicatie herbekeken worden: kunnen we werken met levodopa-preparaten in plaats van dopamine-agonisten, of kunnen we de dosis nog fractioneren? Soms is er extra medicatie nodig om de bloeddruk op peil te houden, zoals fludrocortisone, domperidon of een combinatie van geneesmiddelen.
Maag, darm en blaas
Op elk niveau van de spijsvertering kunnen mogelijke problemen optreden bij patiënten met parkinsonisme. Dat gaat van overmatige speekselvloed en slikproblemen, over slokdarmspasmen en een vertraagde maaglediging, tot problemen ter hoogte van de dunne en de dikke darm.
We starten bovenaan. Voor slikproblemen is logopedie zinvol. Tegen ernstige sialorroe kunnen geneesmiddelen als glycopyrrolaat helpen, maar ook injecties met botulinetoxine zijn een optie. Slokdarmspasmen en/of een vertraagde maag-darmperistaltiek kunnen het doorlopen van de medicatie vertragen, en zo ook de absorptie ervan. “En dat kan de respons op de medicatie doen fluctueren”, zegt Anja Flamez.
“De voeding aanpassen kan soelaas bieden, maar ook domperidon helpt. Daarnaast zijn er oplosbare levodopa-preparaten, of kan de medicatie via patch, inhalatie of subcutane injectie toegediend worden. Nog een andere piste is diepe hersenstimulatie.” Tot slot moet een eventuele constipatie correct behandeld worden, door beweging en vochtinname te stimuleren en/of laxativa voor te schrijven.
Ook op urogenitaal niveau kunnen zich klachten voordoen: frequenter plassen, sterke mictiedrang, urinaire incontinentie of net retentie. In de seksuele sfeer kunnen er ejaculatie- of erectiestoornissen optreden. “Het is belangrijk om deze zaken open te bespreken met je patiënt. Er bestaan vandaag veel oplossingen. Ik werk systematisch samen met een gespecialiseerd uroloog”, geeft prof. Flamez nog mee.
'In elke fase van de ziekte moeten we alert zijn voor niet-motore klachten, en ze actief bevragen.'
Slaapstoornissen
In het derde onderdeel van de presentatie heeft dr. Femke Dijkstra het over slaapstoornissen. Ze is bewegingsstoornisneurologe in UZ Antwerpen en deed een doctoraat rond slaapmoeilijkheden bij mensen met de ziekte van Parkinson en atypische parkinsonismen.
“De meerderheid van de patiënten slaapt slecht”, begint dr. Dijkstra. “Slaapstoornissen zijn een voorspeller voor een verminderd functioneren overdag (concentratie, motoriek, vermoeidheid) en kunnen zelfs de ziekteprogressie in de hand werken. De nachtrust onder controle houden is dus belangrijk, ook voor de kwaliteit van leven.”
Omdat de slaap om een heleboel redenen verstoord kan raken bij deze mensen, is het essentieel om de precieze oorzaak te achterhalen: gaat het om een circadiaanse ritmestoornis, een in- of doorslaapstoornis, REM-parasomnie, rusteloze benen, of een slaapgerelateerde ademhalingsstoornis? Sommige patiënten kunnen zich moeilijk draaien in bed, of moeten vaak plassen ‘s nachts. Nog anderen voelen zich erg angstig, omdat ze al eens gevallen zijn bij het opstaan, of vanwege nachtelijke hallucinaties. Al deze zaken behoeven een andere aanpak.
“Slaapmedicatie kan soms helpen, maar die werkt vooral versuffend en regelt niet per se het biologisch slaapritme of slaappatroon”, weet de neurologe. Beter vraag je dat de patiënt een week (of twee) een slaapdagboek bijhoudt. Soms is ook een slaaponderzoek aangewezen. Nadat je de factoren die de slaap verstoren geïdentificeerd hebt, kan je ze gericht aanpakken.