Les nombreuses facettes de la maladie de Parkinson
PRATIQUE Lorsque l'on évoque la maladie de Parkinson, on pense spontanément à la bradykinésie, au tremblement et à la rigidité. Pourtant, ces symptômes moteurs classiques ne représentent que la partie émergée de l'iceberg. Pour de nombreux patients, les manifestations invisibles ont parfois un retentissement encore plus important sur leur qualité de vie. Par ailleurs, les symptômes non moteurs peuvent jouer un rôle important dans le diagnostic. Quels sont les signes à ne pas manquer et comment les prendre en charge ?
Le Dr Bruno Bergmans, neurologue à l'AZ Sint-Jan de Bruges et à l'UZ Gent, est spécialisé dans la prise en charge des troubles du mouvement. Lors d'un webinaire organisé par la Vlaamse Parkinson Liga, il a, avec plusieurs de ses collègues, passé en revue les principaux symptômes non moteurs de la maladie de Parkinson.
L'une des principales caractéristiques de ces symptômes est qu'ils peuvent apparaître plusieurs années, voire plusieurs décennies, avant les manifestations motrices. Certains d'entre eux, tels que l'hyposmie, la constipation, les troubles du comportement en sommeil paradoxal (TCSP) ou les symptômes dépressifs, peuvent ainsi constituer des signes précoces de la maladie de Parkinson.
À l'inverse, ils peuvent également orienter vers un syndrome parkinsonien atypique, dans lequel les symptômes non moteurs sont généralement plus marqués, apparaissent plus précocement et évoluent plus rapidement. Ainsi, des troubles dysautonomiques sévères dès le début de la maladie peuvent évoquer une atrophie multisystématisée (AMS). Un déclin cognitif précoce oriente vers une démence à corps de Lewy. La paralysie supranucléaire progressive (chutes précoces et troubles de l'oculomotricité) ainsi que le syndrome corticobasal (déficit asymétrique et apraxie) présentent également des manifestations caractéristiques.
Dépister activement
Le fait que les personnes atteintes de la maladie de Parkinson se déplacent plus lentement et avec plus de difficulté est facilement visible. En revanche, les troubles de la mémoire, les troubles de la parole, les symptômes sensoriels, les troubles de la tension artérielle, les troubles urinaires et du transit, les troubles du sommeil et les symptômes neuropsychiatriques constituent la partie moins visible de l'iceberg.
Pourtant, ces symptômes non moteurs altèrent souvent davantage la qualité de vie que la rigidité, l'akinésie ou les dyskinésies. Ils peuvent également être à l'origine d'hospitalisations, notamment en cas de pneumonie d'inhalation ou d'hypotension orthostatique responsable de chutes, et compliquer le maintien à domicile, en particulier lorsqu'ils s'accompagnent d'hallucinations visuelles.
Certains de ces symptômes apparaissent précocement, parfois même avant le diagnostic, d'autres au cours de l'évolution de la maladie, tandis que d'autres encore sont attendus à un stade plus avancé. Il faut donc rester attentif aux symptômes non moteurs à chaque stade de la maladie et les rechercher systématiquement. Les études montrent en effet que ni les patients ni leurs proches ou aidants ne les évoquent spontanément.
« Dans la maladie de Parkinson, les symptômes non moteurs s'améliorent souvent parallèlement aux symptômes moteurs lorsque la posologie de la lévodopa est ajustée. En revanche, c'est beaucoup moins le cas dans les syndromes parkinsoniens atypiques », souligne le Dr Arnout Bruggeman, neurologue à l'UZ Gent.
Système nerveux autonome
La Pre Anja Flamez, neurologue à l'UZ Brussel, passe en revue les symptômes liés au système nerveux autonome dans la maladie de Parkinson. Les troubles de la tension artérielle sont particulièrement typiques, mais les troubles gastro-intestinaux et urogénitaux sont également fréquents.
Tension artérielle
Sur le plan cardiovasculaire, les principaux troubles observés sont l'hypotension orthostatique et, à l'inverse, l'hypertension artérielle en décubitus (hypertension en position couchée). Des troubles de la tension artérielle peuvent également survenir la nuit ou après les repas, sous la forme d'une hypotension postprandiale. Lorsque la tension artérielle chute, elle peut entraîner non seulement des vertiges, mais aussi de la fatigue, une vision trouble ou un état confusionnel. Il est donc essentiel de préciser à quel moment ces symptômes surviennent et de mesurer la tension artérielle dans ces circonstances.
Une fois un trouble tensionnel confirmé, il convient d'en rechercher la cause : la maladie elle-même (ou son traitement), d'autres médicaments (par exemple des antidépresseurs), une déshydratation ou encore une affection endocrinienne ou cardiaque. Des mesures non pharmacologiques peuvent être recommandées dans tous les cas, notamment le port de bas de contention remontant au-dessus du genou ainsi qu'un apport suffisant en liquides et en sel. Si elles ne suffisent pas, le traitement antiparkinsonien peut être réévalué : est-il possible de privilégier la lévodopa plutôt que les agonistes dopaminergiques ou de fractionner davantage les prises ? Dans certains cas, un traitement supplémentaire visant à maintenir une tension artérielle adéquate est nécessaire, par exemple la fludrocortisone, la dompéridone ou une association de plusieurs médicaments.
Troubles digestifs et urinaires
Des troubles peuvent survenir à tous les niveaux du tube digestif chez les patients atteints de la maladie de Parkinson. Ils vont de l'hypersialorrhée et des troubles de la déglutition aux spasmes œsophagiens et au ralentissement de la vidange gastrique, en passant par des troubles de l'intestin grêle et du côlon.
En commençant par le haut du tube digestif, les troubles de la déglutition relèvent d'une prise en charge logopédique. En présence d'une hypersialorrhée sévère, des médicaments tels que le glycopyrrolate peuvent être utiles, tout comme les injections de toxine botulique. Les spasmes œsophagiens et/ou le ralentissement de la motilité gastro-intestinale peuvent ralentir le transit des médicaments et, par conséquent, leur absorption. « Cela peut entraîner des fluctuations de la réponse au traitement », explique la Pre Anja Flamez. « Une adaptation de l'alimentation peut être bénéfique, tout comme la dompéridone. Il existe également des formulations solubles de lévodopa. Le traitement peut aussi être administré par voie transdermique, par inhalation ou par injection sous-cutanée. La stimulation cérébrale profonde constitue une autre option. » Enfin, toute constipation doit être traitée de manière adéquate, notamment en encourageant l'activité physique et une hydratation suffisante et, si nécessaire, par la prescription de laxatifs.
Des troubles urogénitaux sont également fréquents : pollakiurie, urgenturie, incontinence urinaire ou, au contraire, rétention urinaire. Sur le plan sexuel, des troubles de l'érection ou de l'éjaculation peuvent également survenir. « Il est important d'aborder ouvertement ces questions avec le patient. Nous disposons aujourd'hui de nombreuses solutions. Pour ma part, je collabore systématiquement avec un urologue spécialisé », ajoute la Pre Flamez.
« À chaque stade de la maladie, il faut rester attentif aux symptômes non moteurs et les rechercher systématiquement. »
Troubles du sommeil
Dans la troisième partie de la présentation, la Dre Femke Dijkstra a abordé les troubles du sommeil. Neurologue spécialisée dans les troubles du mouvement à l’UZ d’Anvers, elle a consacré sa thèse aux troubles du sommeil chez les personnes atteintes de la maladie de Parkinson et de parkinsonismes atypiques.
« La majorité des patients dorment mal », commence la Dre Dijkstra. « Les troubles du sommeil sont un facteur prédictif d'une baisse des capacités fonctionnelles pendant la journée (concentration, motricité, fatigue) et pourraient même favoriser la progression de la maladie. Il est donc important de préserver la qualité du sommeil, notamment pour maintenir une bonne qualité de vie. »
Comme le sommeil de ces personnes peut être perturbé pour de nombreuses raisons, il est essentiel d’en déterminer la cause exacte : s’agit-il d’un trouble du rythme circadien, d’un trouble de l’endormissement ou du maintien du sommeil, d’une parasomnie du sommeil paradoxal, du syndrome des jambes sans repos ou d’un trouble respiratoire lié au sommeil ? Certains patients ont du mal à se retourner dans leur lit ou doivent souvent aller aux toilettes la nuit. D’autres encore se sentent très anxieux, soit parce qu’ils sont déjà tombés en se levant, soit à cause d’hallucinations nocturnes. Toutes ces situations nécessitent une approche différente.
« Les somnifères peuvent parfois aider, mais ils ont surtout un effet sédatif et ne permettent pas de réguler le rythme biologique, ni de normaliser l'architecture du sommeil », explique la neurologue. Il vaut mieux demander au patient de tenir un journal de sommeil pendant une semaine (ou deux). Parfois, une polysomnographie est également indiquée. Une fois que les facteurs qui perturbent le sommeil sont identifiés, ils peuvent être traités de manière ciblée.