Les aveugles de Bruegel. La petite musique du soupçon
Dans La Parabole des aveugles, Bruegel ne peint pas seulement six hommes privés de la vue, il peint une lente dérive presque imperceptible. Le premier est tombé. Le deuxième bascule. Le troisième hésite encore, mais sa canne, son bras, son pas, tout l’inscrit déjà dans la chute.
Ce qui frappe dans ce tableau, ce n’est pas seulement la cécité, c’est l’enchaînement. Chacun tient l’autre, suit l’autre, croit peut-être être conduit, aveuglément. Au loin, le village, l’église, le paysage demeurent calmes, le monde ne s’effondre pas pour autant. Je la connais bien cette église, petite chapelle à Pede Sainte Anne, à cinq minutes de mon cabinet. Et n’est-ce pas moi, l’homme à la canne, entouré de mes collègues malmenés par les nouvelles tâches qu’on nous demande d’assurer ?
Une subtile dérive
Je ne reconnais plus mon métier. Jour après jour s’insinue la petite musique du doute, suggérant que la croissance du nombre de malades de longue durée relèverait de la responsabilité partagée de patients paresseux et d’une profession médicale complaisante. Une récente étude largement diffusée suggère qu’un quart de ces patients seraient capables de reprendre un travail, moyennant une éventuelle adaptation. Serions-nous donc devenus ces aveugles de Bruegel, incapables de discerner les abus, médecins traitants au certificat facile, médecins-conseils désabusés par l’ampleur de la tâche, médecins du travail insuffisamment concernés par les adaptations incitatives à une remise sur le marché de l’emploi ?
Déjà surchargés par ce surcroît de nouvelles consignes, ces trois groupes se voient notifier d’œuvrer désormais en commun par concertation téléphonique ou via la nouvelle plateforme Trio. Le procès d’intention qui leur est fait d’être la caution d’une cohorte de malades aux avantages sociaux abusifs leur est difficile à entendre. On peut le comprendre.
La maladie comme variable d’adaptation
Le médecin généraliste n’est pas un aveugle qui conduit d’autres aveugles vers le fossé de l’assistance. Il est, le plus souvent, celui qui voit trop. Il voit le manutentionnaire diabétique mal équilibré, l’enseignante épuisée par une classe ingérable, la mère seule qui n’a plus de solution de garde. Il voit le burn-out qui n’est pas une paresse, mais une panne complète de l’élan, du sommeil, de la mémoire, de la confiance. Il voit l’aide-soignante lombalgique qui soulève encore des corps alors que le sien ne suit plus.
« Le médecin généraliste n’est pas un aveugle qui conduit d’autres aveugles vers le fossé de l’assistance. Il voit ce que les formulaires ne voient pas : la maladie comme dernier langage disponible. »
- Dr Carl Vanwelde
Et surtout, il voit ce que les formulaires ne voient pas : la maladie comme dernier langage disponible dans bien des situations sociales, psychiques, familiales ou professionnelles insolubles, une variable d’adaptation quand tout a été épuisé et qu’une solution presse. Rédigeant ou prolongeant une incapacité étiquetée douteuse, le médecin contresigne ce que la société ne sait plus entendre autrement. Dans nos consultations, il n’y a pas systématiquement un fraudeur d’un côté et un certificateur complice de l’autre. Il y a bien plus souvent des patients ayant exploré toutes les issues sans en trouver et des médecins confrontés à des contraintes contradictoires à résoudre dans l’urgence.
La tentation normative
Dans l’attente d’initiatives créatives, on ne discerne au contraire que de nouvelles limitations dans la durée des arrêts de travail et bientôt le Graal : l’incapacité de travail normative. Migraine : trois jours. Dysménorrhée : deux jours. Lombalgie : tant de jours. Dépression : tant de semaines, assorties à la prise d’un antidépresseur. Comme si la maladie existait à l’état pur, séparée du métier exercé, de l’âge, du sommeil, du trajet, du foyer, du revenu, de l’histoire personnelle et de l’usure. Comme si une même affection produisait la même incapacité chez un avocat travaillant à domicile, une infirmière de nuit, un chauffeur de bus, une institutrice, une aide-ménagère ou un ouvrier intérimaire.
La durée d’incapacité n’est pas la durée de la maladie. Elle est le point de rencontre entre une affection, une personne et un travail réel. C’est précisément ce réel que les nouveaux barèmes risquent d’effacer. Les médecins ne sont pas d’ailleurs pas seuls à être confrontés à ce changement de paradigme, mais tout un système qui se voit confier une fonction de tri. Qui mérite ? Qui exagère ? Qui doit reprendre ? Qui coûte trop ? Qui entre encore dans la norme ?
Bien sûr, il existe des abus, des tire-au-flanc et de vrais paresseux : nous sommes les premiers à en souffrir car négocier le refus est épuisant, parfois risqué face à un agressif, et que ce n’est pas notre métier. Ils encombrent de surcroît nos consultations, participent à notre mauvaise conscience et nous font perdre notre temps. Bien sûr, tout système solidaire doit pouvoir se protéger. Bien sûr, la complaisance n’est pas une vertu médicale. Mais faire du médecin le premier agent du soupçon, c’est altérer subtilement la nature même de la consultation. Le patient ne vient plus seulement y dire sa souffrance ; il vient désormais y plaider sa crédibilité. On n’attend plus d’abord du médecin qu’il écoute et soigne, il doit négocier l’arrêt et anticiper l’objection d’un éventuel contrôle. Le certificat n’est plus seulement un acte de soin socialement nécessaire ; il devient une pièce à conviction, source potentielle d’ennuis dans le futur.
Le malaise d’une profession
Cette mutation est profonde. Elle touche le médecin traitant, sommé de justifier ce qu’il observe dans la discrétion. Elle touche le médecin-conseil, placé dans une fonction ambiguë entre accompagnement, contrôle et injonction budgétaire. Et elle touche le patient lui-même, qui finit par intérioriser la suspicion dont il est l’objet.
Il est d’ailleurs significatif que ces fonctions de contrôle attirent difficilement. Peut-être parce que les médecins-conseils eux-mêmes ne rêvent pas davantage que nous de devenir les gardiens d’un soupçon généralisé. Beaucoup savent que derrière les dossiers d’incapacité longue durée se trouvent rarement des vies simples. Ils savent aussi à quel point la réintégration professionnelle d’un bon nombre de malades de longue durée est totalement illusoire. Médecins, nous sommes bien conscients de ces ambiguïtés, nous le déplorons mais nous n’en sommes pas pour autant complices. La remise au travail ne se décrète pas seul depuis un bureau, elle suppose du temps, des adaptations, un employeur attentif, un collectif de prise en charge, parfois une reconversion profonde du travailleur, toutes choses pour lesquelles nous ne sommes ni formés, ni payés.
Notre métier n’est pas de traquer. Il est né pour discerner, soigner, accompagner, parfois protéger. Protéger le patient contre sa maladie, mais aussi contre l’effondrement social qu’elle entraîne. Protéger la collectivité contre les abus, certes, mais sans oublier que la solidarité commence par la présomption de souffrance, non par la présomption de fraude. La vraie question est peut-être celle-ci : peut-on demander au médecin traitant d’être à la fois confident, thérapeute, expert, certificateur et contrôleur implicite ? Pourquoi lui confier une fonction qui brouille la relation de soin et abîme la confiance ? Ne peut-on imaginer à l’avenir de confier cette tâche lourde à un intermédiaire neutre, bienveillant, spécifiquement formé à cette fonction délicate : évaluer les capacités fonctionnelles, comprendre le poste de travail, dialoguer avec l’employeur, proposer des aménagements et accompagner le retour ?
Clarifier les rôles
Chez Bruegel, les hommes tombent parce qu’ils se suivent sans voir. Nous n’en sommes pas là. Nous voyons. Nous voyons même trop bien. Nous voyons les corps fatigués, les vies cabossées, les métiers devenus inhabitables, les administrations impatientes. Ce que nous demandons n’est pas le droit à la complaisance. C’est le droit de ne pas devenir aveugles à notre tour. Aveugles à la complexité, aveugles à la détresse, aveugles à ce que signifie réellement, pour un être humain donné, à un moment donné, ne plus pouvoir travailler. Et le droit de n’exercer, déchargés d’une fonction de police, que ce à quoi nous avons été formés : l’écoute et le prendre soin, à nommer la maladie, son retentissement clinique et les limites observées. Laissant à d’autres intermédiaires la responsabilité d’évaluer, avec humanité et compétence, l’arrêt, la limitation ou la reprise d’une activité professionnelle.