Vernieuwde EAU-richtlijnen over urolithiasis
Bijna 10% van de bevolking in geïndustrialiseerde landen krijgt ooit te maken met urinesteenlijden. De zorg voor deze patiënten maakt dan ook integraal deel uit van de dagelijkse praktijk van veel zorgverleners. In 2025 bracht de European Association of Urology nieuwe richtlijnen uit. In het licht daarvan deelt prof. Dirk Michielsen, diensthoofd Urologie aan het UZ Brussel, enkele belangrijke inzichten met ons.
Urinewegstenen, bij het brede publiek gekend als nierstenen, zijn een veelvoorkomende aandoening met een dikwijls recidiverend karakter (50% hervalt binnen vijf tot tien jaar). Heel vaak is ons eiwitrijke voedingspatroon, dat dikwijls gepaard gaat met een verstoorde water- en elektrolytenbalans, hiervan de oorzaak.
Prof. Michielsen, kan u nog eens de klassieke presentatie van een urinewegkoliek beschrijven?
Prof. Dirk Michielsen: Kenmerkend is de hevige, krampachtige pijn in de linker- of rechterflank. Andere vroegtijdige symptomen zijn misselijkheid en een sterke bewegingsdrang. Het patroon van de stralingspijn kan als leidraad dienen om de vermoedelijke locatie van de steen te bepalen. Een steen in het bovenste deel van de urineleider straalt bij mannen uit naar het scrotum en bij vrouwen naar de geslachtsorganen. Een steen die zich lager bevindt, zal eerder gepaard gaan met pollakisurie (als gevolg van blaasirritatie). Een eerste belangrijk aandachtspunt is de differentiaaldiagnose van torsio testis. Omdat een gedraaide teelbal evenzeer gepaard kan gaan met hevige lage rugpijn, wordt klinisch onderzoek van het scrotum systematisch aanbevolen.
Voor welke ‘red flags’ moeten we zeker alert blijven?
De aanwezigheid van koorts, tachycardie en hypotensie zijn belangrijke elementen om een potentiële sepsis te kunnen uitsluiten. Als men in het bloedonderzoek een significante achteruitgang van de nierfunctie vaststelt, moet de urineweg snel gedraineerd worden, m.b.v. een JJ-katheter of nefrostomie-katheter, in het bijzonder bij patiënten met een solitaire nier.
Blijft de CT-scan zonder contrastmiddel een eerstelijnsonderzoek?
Een low-dose CT-scan blijft inderdaad een zeer goede tool, aangezien zowel radio-opake als radiolucente stenen hierop zichtbaar zijn, en de scan ook informatie verschaft over een aantal andere mogelijke etiologieën. Ik pleit echter voor een drastische vermindering van het aantal CT-scans. Helaas worden die nog te vaak gemaakt voor symptomen die gerelateerd worden aan dezelfde koliekaanval. Dat leidt tot overbodige straling en onnodige kosten, zonder bewezen voordeel voor de behandeling.
Moeten we streven naar een systematische analyse van de urinesteen?
Er zou stelselmatig een analyse met spectometrie moeten gedaan worden, vooral bij een eerste diagnose. De wetenschap en de klinische praktijk lopen echter nog uiteen op dit punt. Het is cruciaal om de samenstelling van de steen te kennen, om de juiste medicatie of het juiste voedingsadvies te kunnen geven. Zo kan men in het geval van urinezuurstenen de urine alkalisch maken (pH 7,2-7,4) om de stenen op te lossen en nieuwe steenvorming te voorkomen. En op basis van het type steen kan men ook bepalen of een metabool bilan aangewezen is.
Is er iets veranderd m.b.t. de farmacologische behandeling?
NSAID’s blijven de eerste keuze, door hun zeer effectieve pijnstillende werking. Opioïden zijn eerder een tweedelijnsbehandeling, zoals de EAU bevestigt. Het analgetisch vermogen ervan ligt lager dan dat van NSAID's. En wat alfa-blokkers betreft, is het belangrijk te beseffen dat ze alleen een klinisch voordeel hebben aangetoond bij stenen kleiner dan 5 mm die zich in de distale urineleider bevinden. In die gevallen bevorderen ze sterk de spontane lozing van de steen (sterke aanbeveling van de EAU). Maar in alle andere gevallen leidt het voorschrijven van een alfa-blokker tot bijwerkingen (orthostatische hypotensie, retrograde ejaculatie) zonder dat er een klinisch voordeel aan verbonden is. Dat is dus te vermijden. Daarnaast is voldoende water drinken (2,5-3L/dag) essentieel om een recidief van urinesteenlijden te voorkomen.
Wat is de kans dat een urinewegsteen spontaan uitgescheiden wordt?
De spontane lozing van een steen van minder dan 10 mm is altijd mogelijk. De kans hierop hangt af van de grootte en de plaats van de steen. Een steen van minder dan 5 mm heeft 75% kans om spontaan uitgeplast te worden. Voor een steen tussen de 5 en de 10 mm is dat slechts 62%. De kans dat een steen in het bovenste deel van de urineleider vanzelf wordt uitgescheiden, bedraagt ongeveer 50%, terwijl die voor distale ureterstenen tussen de 68% en de 83% ligt. Samengevat komt het erop neer dat kleine steentjes in het onderste deel van de urineleider de meeste kans hebben om vanzelf te passeren.
Wat zijn de guidelines als een conservatieve behandeling niet volstaat?
Voor stenen die groter zijn dan 10 mm moeten we ingrijpen. Om nierstenen te verbrijzelen kan extracorporele shockwave lithotripsie (ESWL) worden overwogen (succespercentage van 74%), flexibele ureteroscopie met laserfragmentatie (HO:YAG-laser, succespercentage van 88%) of percutane litholapaxie (>90%). Ureterstenen kunnen worden behandeld met een semi-rigide ureteroscopie of extracorporale lithotripsie. De EAU wijst er echter op dat het belangrijk is om patiënten te informeren dat deze behandeling een betere kans biedt op verwijdering van de steen in één enkele ingreep, maar ook dat er een hoger percentage complicaties is (in vergelijking met lithotripsie). Nefrostomie is aangewezen wanneer nierdecompressie via endoscopische weg onmogelijk of onvoldoende effectief is.
'Het analgetisch vermogen van NSAID’s is hoger dan dat van opioïden voor een urinewegkoliek'
Hoe staat u tegenover het gebruik van een JJ-katheter?
Preoperatief zorgen ze voor een goede decompressie van de nieren, met een pijnstillend effect tot gevolg. Daarnaast maken endoscopische katheters een lichte dilatatie van de urineleider mogelijk vóór een ureteroscopie. Maar de negatieve bijwerkingen van zo'n dubbele J-katheter vallen niet te negeren: hematurie, pollakisurie, pijn in de onderrug tijdens het plassen. De katheter verwijderen, wanneer dat mogelijk is, is altijd de beste oplossing. Naar mijn gevoel worden ze nog te vaak gebruikt en moeten we in ongecompliceerde casussen de voorkeur geven aan een stentloze benadering, zoals de EAU bevestigt. Wat betreft de verblijfsduur van een JJ-sonde: sommigen opperen tien tot veertien dagen, maar voor mij geldt: zo kort als mogelijk.
Wat zijn de algemene aanbevelingen voor de opvolging?
Bij patiënten met een kleine urinewegsteen zijn geduld en een periodieke controle de sleutelwoorden. Enkele zeldzame omstandigheden vereisen echter een observatie in het ziekenhuis: onvoldoende effect van de pijnbestrijding, ernstig nierfalen, of gelijktijdige pyelonefritis (wat een risico op bloedvergiftiging met zich meebrengt). Die laatste, in een obstructieve context, vormt een urologisch spoedgeval en vereist een snelle decompressie gecombineerd met een breedspectrum-antibioticabehandeling.
We hebben het gehad over stenen van de bovenste urinewegen, maar wat met blaasstenen?
Blaasstenen komen vooral bij mannen voor. Ze worden vaak veroorzaakt door chronische urineretentie (onvolledige blaaslediging, bijvoorbeeld bij een neurogene blaas), of door een obstructie (meestal een prostaatadenoom). De symptomen bestaan voornamelijk uit pollakisurie, pijn in de onderbuik en hematurie. De diagnose van blaasstenen berust veelal op echografie en cystoscopie. De voorkeursbehandeling is de endoscopische fragmentatie van de steen, aangezien spontane lozing zeldzaam is. Urinezuurstenen kunnen, zoals hierboven vermeld, opgelost worden door de urine te alkaliseren. En uiteraard moet ook de onderliggende oorzaak worden aangepakt.
