Lithiases urinaires - Directives 2025 de l’EAU
Touchant près de 10% de la population générale dans les pays industrialisés, la lithiase urinaire et sa prise en charge font partie intégrante du quotidien de nombreux soignants. Le Pr Michielsen, chef du service urologie à l’UZ Brussel, a accepté de nous partager son expertise à l’aune des nouvelles recommandations émises en 2025 par l’EAU (European Association of Urology).
Connue du grand public sous le vocable de « pierre aux reins », la lithiase urinaire est une pathologie fréquente, au caractère souvent récidivant (50% en cinq à dix ans). L’alimentation hyperprotidique qui est la nôtre, souvent associée à un déséquilibre de la balance hydrosodée, est régulièrement en cause.
Le Journal du Médecin : pouvez-vous nous résumer la présentation classique d’une crise de colique néphrétique ?
Pr Dirk Michielsen: Elle se caractérise par une douleur intense et spasmodique dans la région lombaire. Parmi les autres symptômes inauguraux, retenons principalement les nausées et le besoin impérieux de bouger. Le schéma de rayonnement algique peut servir de guide pour déterminer l’emplacement probable du calcul. Un calcul urétéral haut irradie chez l’homme vers le scrotum, chez la femme vers les organes génitaux, tandis qu’un calcul plus distal se manifestera plutôt par de la pollakiurie (due à l’irritation vésicale). Premier point important à évoquer : la torsion testiculaire. Celle-ci pouvant s’accompagner de vives douleurs lombaires, un examen scrotal est toujours recommandé.
Quels sont les points d’alerte auxquels il convient de rester particulièrement attentif ?
La présence de fièvre, la tachycardie et l’hypotension sont des éléments importants à considérer afin d’écarter une potentielle septicémie. Au niveau biologique, une altération importante de la fonction rénale doit motiver une désobstruction rapide par sonde JJ ou néphrostomie externe (particulièrement en cas de rein unique).
Le scanner sans injection reste-t-il un examen de première intention ?
La TDM (low dose) reste en effet un excellent outil, les calculs radio-opaques et radio-transparents étant tous les deux visibles, tout en renseignant sur certaines autres étiologies. Je souhaite plaider pour une réduction drastique du nombre de TDM réalisées. Leur répétition, malheureusement encore trop fréquente pour une symptomatologie associée à la même crise, est source d’irradiation inutile, de coûts superflus, sans bénéfice prouvé sur la prise en charge.
Devrions-nous tendre vers une systématisation de l’analyse lithiasique ?
L’analyse par spectrométrie devrait être systématique, notamment lors d’un premier calcul. Cependant, la science et la pratique clinique divergent encore sur ce point. La composition lithiasique est importante pour des conseils nutritionnels ou le traitement médicamenteux. Par exemple, dans le cas des calculs d’acide urique, l’alcalinisation des urines (pH 7,2 – 7,4) peut permettre leur dissolution ou prévenir la formation lithiasique ultérieure. De même, le type de calcul peut orienter vers la nécessité d’un bilan métabolique.
Les traitements pharmacologiques ont-ils évolués ?
Les AINS restent le traitement de première intention, considérant leur très bon effet antalgique. Les opioïdes, comme le confirme l’EAU, représentent quant à eux une deuxième ligne thérapeutique, leur effet antalgique étant inférieur à celui des AINS. En ce qui concerne les alpha-bloquants, soulignons qu’ils n’ont démontré de bénéfice clinique que dans les calculs de l’uretère distal de moins de 5 mm, avec un impact significatif sur l’élimination lithiasique spontanée (recommandation forte de l’EAU). Dans les autres circonstances, comme c’est encore trop souvent le cas, leur prescription est inductrice d’effets indésirables (hypotension orthostatique, éjaculation rétrograde) sans bénéfice clinique associé. L’hydratation adéquate (2,5-3L d’eau/jour) est quant à elle essentielle pour prévenir la récidive colique.
Quelles sont les probabilités d’élimination spontanée d’un calcul ?
L’élimination spontanée d’un calcul obstructif de moins de 10 mm est toujours possible. Les chances d’élimination dépendent de la taille et de la localisation du calcul : un calcul de < 5 mm a 75% de chance d’être éliminé spontanément, contre 62% pour un calcul compris entre 5 et 10 mm. La probabilité d’élimination spontanée d’un calcul situé dans la partie haute de l’uretère est d’environ 49 à 52%, celle d’un calcul situé dans la partie moyenne de l’uretère est de 58 à 72%, tandis que celle des calculs urétéraux distaux se situe entre 68 et 83%. En résumé, les petits calculs de la partie distale de l’uretère sont les plus susceptibles d’être éliminés spontanément.
En l’absence de réponse aux traitements conservateurs, quelles sont les guidelines ?
Pour les calculs de > 10 mm, une désobstruction urologique est nécessaire. Pour les calculs rénaux, on peut envisager une lithotripsie extracorporelle (taux de réussite de 74%), l’urétéroscopie flexible avec fragmentation laser (laser HO:YAG, taux de réussite de 88%), ou la litholapaxie percutanée (> 90%). Les calculs urétéraux peuvent quant à eux faire l’objet d’une urétéroscopie semi-rigide ou d’une lithotripsie extra-corporelle. L’urétéroscopie reste le meilleur traitement, offrant un taux de réussite élevé. Cependant, l’EAU rappelle l’importance d’informer les patients que celle-ci a de meilleures chances d’aboutir sur une élimination lithiasique en une procédure unique, mais aussi d’informer d’un plus haut taux de complication (comparativement à la lithotripsie).
La néphrostomie est indiquée lorsque la décompression rénale est impossible ou insuffisante par voie endoscopique.
« Les AINS restent le traitement de première intention, considérant leur très bon effet antalgique. »
Quel est votre avis sur l’utilisation des sondes double J ?
En préopératoire, elles assurent une bonne décompression rénale, avec un effet antalgique résultant. De plus, les sondes endoscopiques permettent une légère dilatation de l’uretère avant une urétéroscopie. Les conséquences négatives d’une sonde double J ne peuvent être ignorées : hématurie, pollakiurie, douleurs lombaires per-mictionnelles. L’ablation de la sonde, si elle est possible, constitue toujours la meilleure solution. À mon sens, leur utilisation reste trop fréquente et le traitement sans stent doit être privilégié dans les cas cliniques simples, comme le confirme l’EAU. Quant à la durée de pose, certains suggèrent de 10 à 14 jours, mais, pour moi, c'est le plus court possible.
Quelles sont les recommandations générales de suivi ?
Le message clé est la patience et l’observance périodique du patient présentant une petite lithiase urétérale. Cependant, certaines rares circonstances impliquent une surveillance hospitalière : inefficacité du traitement antalgique, insuffisance rénale sévère, pyélonéphrite associée (dont découle un risque de septicémie). Cette dernière, dans un contexte obstructif, représente une urgence urologique : une intervention rapide de décompression est nécessaire en parallèle d’une antibiothérapie à large spectre.
Nous avons beaucoup parlé des lithiases de l’appareil urinaire haut, mais qu’en est-il des lithiases vésicales ?
Celles-ci touchent principalement les hommes. Elles sont souvent dues à une rétention urinaire chronique (vidange vésicale incomplète, par exemple en cas de vessie neurologique) ou à une obstruction (typiquement l’adénome prostatique). Les symptômes comportent principalement de la pollakiurie, des douleurs abdominales basses, une hématurie. L’investigation des calculs vésicaux repose principalement sur l’échographie et la cystoscopie. Le traitement de choix est la fragmentation endoscopique du calcul, car leur élimination spontanée est rare. Les calculs d’acides uriques, comme déjà évoqué, peuvent être dissous par alcalinisation des urines. Sans oublier bien sûr de traiter la cause sous-jacente…
