Beroertezorg in België: er blijft ruimte voor verbetering

De zorg voor een patiënt met een ischemische beroerte vertoont grote variatie tussen ziekenhuizen. Dat blijkt uit een onderzoek van de Eenheid Audit Ziekenhuizen van het RIZIV. “Er is ruimte voor verbetering om optimale en rechtvaardige zorg te verzekeren”, stelt het rapport.

In België worden 25.000 mensen per jaar getroffen door een beroerte. Bij volwassenen is het de belangrijkste oorzaak van verworven motorische beperking en de op één na belangrijkste oorzaak van ernstige cognitieve achteruitgang. Hoe sneller een beroerte wordt behandeld, hoe groter de kans dat de patiënt herstelt.

De Eenheid Audit Ziekenhuizen van het RIZIV heeft de behandeling van ischemische beroertes (verantwoordelijk voor 80% van de ziekenhuisopnames na een beroerte) in 96 Belgische ziekenhuizen onder de loep genomen. Hemorragische beroertes en TIA’s vielen niet onder het onderzoek.

Spoedgevallen

In 2021-2022 werd 91,5% van de patiënten met een ischemische beroerte via de spoedgevallen opgenomen voor een verblijf. 40,3% van hen komt met eigen vervoer aan bij de spoedgevallen en 59,7% bereikt de spoedgevallen met een ziekenwagen. Van die laatste groep kreeg 28% ondersteuning van een MUG of PIT.

Opnames buiten spoedgevallen omvatten onder meer een in-hospital stroke (de patiënt was voor een andere reden in het ziekenhuis opgenomen), het vaststellen van een beroerte tijdens een consultatie, een transfer uit een ander ziekenhuis, en heropname na doorverwijzing voor trombectomie.

Het rapport wijst erop dat België geen systeem voor prenotificatie bij een beroerte heeft. Door het vooraf informeren van het ziekenhuis (meestal de spoeddienst) door de ambulance, MUG of PIT dat er een patiënt met vermoedelijke beroerte onderweg is, kan de patiënt bij aankomst sneller en efficiënter behandeld worden. 

Beeldvorming

Prenotificatie draagt onder meer bij aan het verkorten van de door-to-imaging time (DIT) – de tijd die verstrijkt tussen aankomst in het ziekenhuis en beeldvorming. De mediaan voor de DIT in alle ziekenhuizen bedraagt 29 minuten. Vier ziekenhuizen geven een mediane DIT op van minder dan vijftien minuten en twintig ziekenhuizen van minder dan of gelijk aan vijfentwintig minuten. 

In de meeste ziekenhuizen is het protocol van de radioloog steeds beschikbaar. Drie ziekenhuizen kunnen de informatie hierover niet achterhalen en in één ziekenhuis is in het weekend en ’s nachts niet onmiddellijk een schriftelijk protocol beschikbaar. In dertien ziekenhuizen neemt de radioloog mondeling contact op met de behandelend arts. In drie ziekenhuizen hiervan is dit ’s nachts het geval.

Tijdens deze zogenaamde "hyperacute" fase zijn twee behandelingen mogelijk, afzonderlijk of gecombineerd: trombolyse en trombectomie. Trombolyse houdt in dat een intraveneus medicijn wordt toegediend om het stolsel op te lossen. Trombectomie houdt in dat het stolsel rechtstreeks uit de aangedane hersenslagader wordt verwijderd.

Trombolyse

Het trombolysepercentage steeg van 17% in 2021-2022 naar 18,8% in 2024, wat de beste resultaten in Europa benadert (≥ 20%). Van de 96 ziekenhuizen die online zijn ondervraagd, voerden in 2024 slechts twee ziekenhuizen geen trombolyse uit.

Het doel zou moeten zijn dat ten minste 50% van de patiënten binnen dertig minuten na aankomst in het ziekenhuis een trombolyse krijgt toegediend (de zogeheten door-to-needle tijd, DNT). Slechts acht van de 67 responderende ziekenhuizen (12%) halen het doel van een mediane DTN van minder dan dertig minuten.

Het rapport adviseert om de trombolytische behandeling zo snel mogelijk op te starten. Elke verloren minuut leidt tot de vernietiging van ongeveer twee miljoen neuronen.

Trombectomie

Mechanische trombectomie (MT) is een interventionele neuroradiologische procedure uitgevoerd door een gespecialiseerde radioloog met een multidisciplinair team (verpleegkundigen, radioloog, anesthesist,...). Er zijn een technisch platform (angiografiekamer) en een eenheid beroertezorg (stroke unit) vereist voor monitoring.

Twintig ziekenhuizen voeren trombectomieën uit. 54,3% van de patiënten die met trombectomie werden behandeld, waren doorverwezen vanuit een ander ziekenhuis (dat niet over de benodigde infrastructuur beschikte).

Het percentage trombectomieën steeg van 7,2% in 2021-2022 tot 9,5% in 2024. Dit percentage komt overeen met de beste resultaten die in Europa zijn waargenomen (≥ 7,5%).

De kritieke tijdsintervallen voor hersenbeeldvorming, trombolyse of trombectomie blijken erg variabel en kunnen voor sommige ziekenhuizen worden verbeterd

Ruimte voor verbetering

De audit wijst op verschillen tussen ziekenhuizen in meerdere domeinen. Zo zijn er sterk zichtbare verschillen tussen ziekenhuizen in het percentage van zowel beeldvorming van de hersenen als van trombolyse, en verschillen de trombectomiepercentages ook tussen de twintig gespecialiseerde ziekenhuizen.

De kritieke tijdsintervallen voor hersenbeeldvorming, trombolyse of trombectomie blijken erg variabel en kunnen voor sommige ziekenhuizen worden verbeterd. De kans dat een patiënt meer dan 4,5 uur na het begin van de neurologische symptomen trombolyse krijgt, varieert naargelang het ziekenhuis waar de patiënt wordt opgenomen.

De audit merkt vrij kleine regionale verschillen, met uitzondering op het gebied van intraveneuze trombolyse (18,9% in de Vlaamse regio, 16,8% in de Brusselse regio, 13,4% in de Waalse regio).

Daarbij merken de auditeurs ook op dat niet alle indicatoren systematisch in alle ziekenhuizen geregistreerd worden. De manier waarop indicatoren publiek gemaakt worden, verschilt bovendien van gewest tot gewest. En omdat er geen analyse op nationaal niveau gebeurt, zijn vergelijkingen tussen ziekenhuizen moeilijk.

Er is dus ruimte voor verbetering om optimale en uniforme zorg te garanderen, stelt de audit. Er worden op verschillende niveaus verschillen tussen ziekenhuizen opgemerkt: in de organisatie van het zorgpad, de beschikbaarheid van protocollen, de toepassing van wetenschappelijke aanbevelingen, de naleving van erkenningsnormen voor beroertezorgprogramma's, de permanentie van een neuroloog en het gebruik van een specifiek technisch onderzoek.

De audit vraagt aan de wetenschappelijke verenigingen om een nationaal beroerteplan op te stellen, dat de gehele zorgketen omvat

Aanbevelingen

Het verslag doet vijftien aanbevelingen aan ziekenhuizen. Enkele daarvan zijn:

• Zorg voor een permanentie van zorgverleners zodat behandelingen 24 uur per dag mogelijk zijn. In negen ziekenhuizen is de permanentie door een neuroloog op bepaalde momenten van de week alleen telefonisch verzekerd.
• Ontwikkel richtlijnen voor de juiste behandeling en evaluatie van de patiënt (ernst van neurologische symptomen, slikstoornissen, monitoring van autonomie).
• Registreer en monitor indicatoren om continue verbetering te implementeren met behulp van een actieplan. Het gaat bijvoorbeeld om het percentage trombolyse, de door-to-needle tijd (DNT) bij trombolyse en de door-to-groin (DTG) tijd bij trombectomie.
• Voer een consult uit met familieleden ter voorbereiding op het ontslag van de patiënt.

Daarnaast vraagt de audit aan de wetenschappelijke verenigingen om een nationaal beroerteplan op te stellen, dat de gehele zorgketen omvat, van preventie tot leven na een beroerte. Dit plan moet ook gericht zijn op het sensibiliseren van het publiek en de eerstelijnsactoren, om de eerste tekenen van een beroerte te herkennen en de preventie van cardiovasculaire risicofactoren te bevorderen.

De audit merkt ook op dat de richtlijnen van de Belgian Stroke Council alleen toegankelijk zijn voor betalende leden. De auditeurs vinden dat de aanbevelingen over beroerte toegankelijk zouden moeten zijn voor alle zorgverleners, ongeacht of ze lid zijn van de wetenschappelijke vereniging of niet.

De FOD Volksgezondheid wordt gevraagd om een prenotificatiesysteem op te zetten dat het ziekenhuis informeert over de komst van een patiënt met een vermoeden van een beroerte, en om procedures voor de overdracht tussen ziekenhuizen te definiëren en organiseren.

De beoordeling van de kwaliteit van beroertezorg is momenteel beperkt tot het Vlaamse Gewest, via indicatoren die zijn berekend uit administratieve gegevens of vrijwillig worden verstrekt door enkele Vlaamse ziekenhuizen. Deze indicatoren worden gepubliceerd door het Vlaams Instituut voor Kwaliteit van Zorg (VIKZ).

Om een volledig en uniform beeld van de kwaliteit van zorg in België te waarborgen zou de FOD Volksgezondheid samen met de deelstaten een reeks indicatoren (structuur, resultaat, proces) moeten definiëren die alle ziekenhuizen verplicht moeten registreren. Deze behoefte was al vastgesteld in een KCE-rapport uit 2012, merkt de audit op.

>> Het volledige auditrapport “beroertezorg” is beschikbaar op de website van het RIZIV: Onthaal > Thema's > Kwaliteitszorg > Federaal toezicht op en audit van de ziekenhuizen