Prise en charge des AVC : il reste une marge de progression

Les soins apportés à un patient victime d’un AVC ischémique présentent de grandes variations d’un hôpital à l’autre. C’est ce qui ressort d’une étude de l’Unité d’audit des hôpitaux de l’INAMI. « Il existe une marge d’amélioration afin de garantir des soins optimaux et équitables », indique le rapport.

En Belgique, 25.000 personnes sont victimes d’un AVC chaque année. Chez les adultes, il s’agit de la principale cause de handicap moteur acquis et de la deuxième cause de déclin cognitif sévère. Plus un AVC est traité rapidement, plus les chances de rétablissement du patient sont élevées.

L’Unité d’audit des hôpitaux de l’INAMI a examiné le traitement des AVC ischémiques - responsables de 80 % des hospitalisations après un AVC - dans 96 hôpitaux belges. Les AVC hémorragiques et les accidents ischémiques transitoires (AIT) ne faisaient pas partie de l’étude.

Urgences

En 2021-2022, 91,5 % des patients victimes d’un AVC ischémique ont été admis via les urgences pour une hospitalisation. Parmi eux, 40,3 % arrivent aux urgences par leurs propres moyens et 59,7 % y parviennent en ambulance. Dans ce dernier groupe, 28 % ont bénéficié de l’intervention d’un SMUR ou d’un PIT.

Les admissions en dehors des urgences comprennent notamment un in-hospital stroke (le patient était hospitalisé pour une autre raison), la constatation d’un AVC lors d’une consultation, un transfert depuis un autre hôpital, ainsi qu’une réadmission après orientation pour une thrombectomie.

Le rapport souligne que la Belgique ne dispose pas d’un système de prénotification en cas d’AVC. Le fait d’informer à l’avance l’hôpital - le plus souvent le service des urgences - par l’ambulance, le SMUR ou le PIT qu’un patient présentant une suspicion d’AVC est en route permettrait une prise en charge plus rapide et plus efficace à l’arrivée du patient.

Imagerie

La prénotification contribue notamment à réduire le door-to-imaging time (DIT), c’est-à-dire le temps écoulé entre l’arrivée à l’hôpital et la réalisation de l’imagerie. La médiane du DIT pour l’ensemble des hôpitaux est de 29 minutes. Quatre hôpitaux rapportent un DIT médian de moins de quinze minutes et vingt hôpitaux un DIT médian inférieur ou égal à vingt-cinq minutes.

Dans la plupart des hôpitaux, le protocole du radiologue est disponible en permanence. Trois hôpitaux ne sont pas en mesure de retrouver ces informations et, dans un hôpital, aucun protocole écrit n’est immédiatement disponible la nuit et le week-end. Dans treize hôpitaux, le radiologue prend contact oralement avec le médecin traitant. Dans trois de ces hôpitaux, cela se produit la nuit.

Au cours de cette phase dite « hyperaiguë », deux traitements sont possibles, séparément ou en combinaison : la thrombolyse et la thrombectomie. La thrombolyse consiste à administrer un médicament par voie intraveineuse afin de dissoudre le caillot. La thrombectomie consiste à retirer directement le caillot de l’artère cérébrale atteinte.

Thrombolyse

Le taux de thrombolyse est passé de 17 % en 2021-2022 à 18,8 % en 2024, ce qui se rapproche des meilleurs résultats observés en Europe (≥ 20 %). Parmi les 96 hôpitaux ayant répondu à l’enquête en ligne, seuls deux hôpitaux ne pratiquaient pas de thrombolyse en 2024.

L’objectif devrait être qu’au moins 50 % des patients reçoivent une thrombolyse dans les trente minutes suivant leur arrivée à l’hôpital (ce que l’on appelle le door-to-needle time ou DNT). Seuls huit des 67 hôpitaux répondants (12 %) atteignent l’objectif d’un DTN médian inférieur à trente minutes.

Le rapport recommande d’instaurer le traitement thrombolytique le plus rapidement possible. Chaque minute perdue entraîne la destruction d’environ deux millions de neurones.

Thrombectomie

La thrombectomie mécanique (TM) est une procédure neuroradiologique interventionnelle réalisée par un radiologue spécialisé avec une équipe multidisciplinaire (infirmiers, radiologue, anesthésiste, etc.). Elle nécessite une plateforme technique (salle d’angiographie) et une unité de soins pour l’AVC (stroke unit) pour le monitoring.

Vingt hôpitaux pratiquent des thrombectomies. 54,3 % des patients traités par thrombectomie avaient été orientés depuis un autre hôpital (qui ne disposait pas de l’infrastructure nécessaire).

Le pourcentage de thrombectomies est passé de 7,2 % en 2021-2022 à 9,5 % en 2024. Ce pourcentage correspond aux meilleurs résultats observés en Europe (≥ 7,5 %).

Les intervalles de temps critiques pour l’imagerie cérébrale, la thrombolyse ou la thrombectomie se révèlent très variables et pourraient être améliorés dans certains hôpitaux.

Marge de progression

L’audit met en évidence des différences entre les hôpitaux dans plusieurs domaines. Ainsi, on observe des écarts marqués entre les hôpitaux dans le pourcentage d’imagerie cérébrale ainsi que dans le taux de thrombolyse, et les taux de thrombectomie varient également entre les vingt hôpitaux spécialisés.

Les intervalles de temps critiques pour l’imagerie cérébrale, la thrombolyse ou la thrombectomie se révèlent très variables et pourraient être améliorés dans certains hôpitaux. La probabilité qu’un patient reçoive une thrombolyse plus de 4,5 heures après l’apparition des symptômes neurologiques varie selon l’hôpital dans lequel il est admis.

L’audit constate des différences régionales relativement limitées, à l’exception du domaine de la thrombolyse intraveineuse (18,9 % dans la région flamande, 16,8 % dans la région bruxelloise et 13,4 % dans la région wallonne).

Les auditeurs soulignent également que tous les indicateurs ne sont pas systématiquement enregistrés dans l’ensemble des hôpitaux. De plus, la manière dont les indicateurs sont rendus publics diffère d’une région à l’autre. Et comme aucune analyse n’est réalisée au niveau national, les comparaisons entre hôpitaux sont difficiles.

L’audit conclut donc qu’il existe une marge d’amélioration pour garantir des soins optimaux et uniformes. Des différences entre hôpitaux sont observées à plusieurs niveaux : l’organisation du parcours de soins, la disponibilité des protocoles, l’application des recommandations scientifiques, le respect des normes d’agrément des programmes de soins pour l’AVC, la permanence d’un neurologue et l’utilisation d’un examen technique spécifique.

L’audit demande aux sociétés scientifiques d’élaborer un plan national AVC, couvrant l’ensemble de la chaîne de soins.

Recommandations

Le rapport formule quinze recommandations à l’intention des hôpitaux. Parmi celles-ci :

• Assurer une permanence des professionnels de santé afin que les traitements puissent être administrés 24 heures sur 24. Dans neuf hôpitaux, la permanence d’un neurologue n’est assurée à certains moments de la semaine que par téléphone.
• Élaborer des directives pour la prise en charge et l’évaluation appropriées du patient (gravité des symptômes neurologiques, troubles de la déglutition, monitoring de l’autonomie).
• Enregistrer et suivre des indicateurs afin de mettre en œuvre une amélioration continue au moyen d’un plan d’action. Il s’agit par exemple du taux de thrombolyse, du door-to-needle time pour la thrombolyse et du door-to-groin time pour la thrombectomie.
• Organiser une consultation avec les proches afin de préparer la sortie du patient.

Par ailleurs, l’audit demande aux sociétés scientifiques d’élaborer un plan national AVC couvrant l’ensemble de la chaîne de soins, de la prévention à la vie après un AVC. Ce plan devrait également viser à sensibiliser le public et les acteurs de première ligne afin de reconnaître les premiers signes d’un AVC et de promouvoir la prévention des facteurs de risque cardiovasculaire.

L’audit souligne également que les recommandations du Belgian Stroke Council ne sont accessibles qu’aux membres payants. Les auditeurs estiment que les recommandations relatives à l’AVC devraient être accessibles à tous les professionnels de santé, qu’ils soient ou non membres de la société scientifique.

Le SPF Santé publique est invité à mettre en place un système de prénotification informant l’hôpital de l’arrivée d’un patient suspect d’AVC, ainsi qu’à définir et organiser les procédures de transfert entre hôpitaux.

Actuellement, l’évaluation de la qualité des soins liés à l’AVC est limitée à la Région flamande, via des indicateurs calculés à partir de données administratives ou fournis volontairement par certains hôpitaux flamands. Ces indicateurs sont publiés par le Vlaams Instituut voor Kwaliteit van Zorg (VIKZ).

Afin de garantir une vision complète et uniforme de la qualité des soins en Belgique, le SPF Santé publique devrait, avec les entités fédérées, définir un ensemble d’indicateurs (structure, résultats, processus) que tous les hôpitaux seraient tenus d’enregistrer. Ce besoin avait déjà été identifié dans un rapport du KCE publié en 2012, souligne l’audit.

Le rapport d’audit complet « prise en charge de l’AVC » est disponible sur le site web de l’INAMI : Accueil > Thèmes > Qualité des soins > Améliorer la surveillance des hôpitaux, pour améliorer l’efficacité des soins