Xavier Brenez (OZ) over de begroting, supplementen en arbeidsongeschiktheid

"We hebben de overheid aan zet gelaten"

Xavier Brenez, directeur-generaal van de Onafhankelijke Ziekenfondsen, spreekt uit de biecht over de totstandkoming van de omstreden RIZIV-begroting. Hij gaat het debat over remgeld, erelooonsupplementen en bescherming van VT-patiënten niet uit de weg.

Artsenkrant: De RIZIV-begroting 2026 krijgt kritiek vanwege 'blinde besparingsmaatregelen', die doen denken aan de goede oude tijd van de jaren negentig. Artsensyndicaten zeggen ons "in shock te zijn".

Xavier Brenez: Er was tijdsdruk; er moeten snel besparingen worden gevonden. We doen altijd dingen die niet per se invloed hebben op de volumes. Op een gegeven moment waren we bereid om de last voor artsen enigszins te verlichten.

We waren niet de enigen aan tafel: en er was ook de opdrachtenbrief, die vrij duidelijke richtlijnen gaf. Het was de eerste keer dat we zo'n opdrachtenbrief ontvingen, dus het was niet gemakkelijk voor alle belanghebbenden om zich erop te positioneren, om te begrijpen in hoeverre dit slechts indicatieve richtlijnen waren.

Het werd bestempeld als een "ex cathedra", een kwestie van nemen of laten...

Er werd gediscussieerd over de mate waarin we bereid waren om, licht of aanzienlijk, af te wijken van de opdrachtenbrief. Het risico was dat hoe verder we afweken van de brief, hoe groter het risico dat de regeringsvertegenwoordigers in de Algemene Raad hun veto zouden gebruiken.

Achteraf gezien had ik het anders aangepakt. Ik denk dat we iets verder van de brief hadden kunnen afwijken en de last voor artsen hadden kunnen verlichten, maar zonder de last per se op de ziekenhuizen af ​​te wentelen, wat ondenkbaar was. De farmaceutische sector was er ook sterk bij betrokken. We raakten meteen in discussie over de eigen bijdragen van patiënten.

"De gedetailleerdheid van de opdrachtenbrief heeft ons verrast."

Exact. BVAS stelde een verhoging van het remgeld met één euro voor. Dat werd afgewezen, maar ik zag dat de verhoging tijdens de federale begrotingsonderhandelingen toch weer op tafel kwam.

Dat stond in de sterren geschreven. Onze houding ten opzichte van de eigen bijdrage was veel flexibeler dan die van anderen. Het is niet zo dat we de verhoging van de eigen bijdrage van harte toejuichen, maar in de huidige fiscale context is het remgeld inderdaad het enige instrument dat we in de gezondheidszorg hebben, en die eigen bijdrage is bovendien niet geïndexeerd.

Het zou niet gek zijn geweest om die in de toekomst te indexeren, om die licht te verhogen. Ons hoofddoel was om die te kunnen herinvesteren in nieuw beleid, aangezien er natuurlijk geen budget is voor nieuwe initiatieven. Maar aan de kant van de ziekenfondsen stonden we met dat standpunt volledig geïsoleerd. Sommigen trokken rode lijnen.

Wat ik toen zei, was dat we onszelf een instrument ontnemen dat de overheid later zonder aarzelen zal gebruiken. Dus ik betreur het dat we dat instrument niet hebben gebruikt. De overheid deed het om er nog een schepje bovenop te doen, terwijl we het prima binnen het kader van de begroting met duidelijke lijnen hadden kunnen gebruiken. We mogen niet afglijden naar het postzegelsyndroom, waarbij de prijs van een zegel stijgt wanneer de Post geld nodig heeft…

Het doet er wel een beetje aan denken…

Ja. Daarom bepaalden de richtlijnen die we voorstelden dat al het geld naar herinvesteringen moest gaan. We moeten de maximumfactuut, de verhoogde tegemoetkoming (VT) en andere beschermingsmechanismen handhaven. We moeten ook proberen de eigen bijdrage aan te passen op basis van de toegevoegde waarde van de diensten.

De eigen bijdrage is geen ideaal instrument; de literatuur is daar vrij duidelijk over. De minst slechte optie die we hadden kunnen bedenken, was zeggen: "Laten we een eigen bijdrage, of een hogere eigen bijdrage, invoeren voor handelingen met minder toegevoegde waarde", en "Laten we voor essentiële diensten of medicijnen proberen een eigen bijdrage van nul te hanteren."

Het is een gemiste kans. Het had de begrotingsdebatten kunnen veranderen; we hadden een akkoord kunnen bereiken tussen belanghebbenden in de sector, wat veel beter zou zijn geweest. In plaats daarvan hebben we de overheid aan zet gelaten. Gelukkig is de regering in haar laatste begrotingsontwerp voor de gezondheidszorg [25 november] redelijk trouw gebleven aan het voorstel van de sector, laten we zeggen.

Heeft Frank Vandenbroucke het kernkabinet overhaald?

De elementen die we hadden geschrapt uit de opdrachtenbrief heeft de overheid weer opgepikt, met name die met betrekking tot medicijnen. Ons werk was niet verloren , want de overheid heeft er zwaar op gesteund.

Maar laten we even terugkeren naar de opdrachtenbrief. Dat is een nieuwe aanpak...

Wat ons verraste, was de mate van detail. We hadden niet zoiets gestructureerds verwacht. Ik denk dat het een goed initiatief is, want normaal gesproken zijn er nogal wat oefeningen waarbij we de overheid om input vragen voor het opstellen van een begrotingsvoorstel, en we krijgen de informatie niet echt. De overheid werkt parallel of oefent haar veto uit.

De opdrachtenbrief laat ons toe om de perspectieven van alle belanghebbenden te verzamelen en te werken aan een voorstel dat de beste kans maakt om goedgekeurd te worden. In principe is het goed, maar naar mijn mening gaat het te veel in detail. Het is bijna een voorlopig begrotingsvoorstel, waardoor er weinig ruimte is voor discussie.

Bent u het eens met BVAS dat er te veel patiënten onder het VT-statuut vallen, en dat te veel bescherming nefast is voor wie echt bescherming nodig heeft?

Er is een deel van de bevolking dat beschermingsmechanismen nodig heeft. Dat is absoluut duidelijk. Ik vind echter dat het huidige systeem, met name VT, nogal binair is. Je hebt recht op VT, of niet. Kwetsbaarheid bestaat op een spectrum. De grootste tekortkoming van VT is dat het geen rekening houdt met het vermogen van individuen.

We hebben in België geen vermogensregister. We baseren ons dus uitsluitend op bepaalde inkomenbronnen. Ik denk dat we een fundamentele discussie moeten voeren over het concept kwetsbaarheid. Het gaat niet alleen om financiële kwetsbaarheid; er is ook medische kwetsbaarheid.

Ik denk dat we echt moeten beginnen met het verbeteren van het systeem en het geleidelijker moeten maken zonder het te complex te maken. Vooral omdat er ook veel rechten aan verbonden zijn. De VT-status staat centraal en we moeten er echt een grondige discussie over voeren.

Out of the pocket

Er wordt gezegd dat Belgische patiënten aanzienlijk meer uit eigen zak betalen dan gemiddeld in de Europese Unie en zelfs de OESO. Dat is een feit...

Ja, dat is een feit, dat is duidelijk. Maar we moeten de stelsels ook vergelijken. In een hele reeks stelsels waar de eigen bijdragen lager zijn, is een aanvullende verzekering (zoals in Frankrijk) heel gebruikelijk. Het is een andere vorm van eigen bijdrage, in de vorm van een verzekeringspremie.

Desalniettemin is het een belangrijk debat. Eigen bijdragen vallen in twee hoofdcategorieën. Enerzijds zijn er persoonlijke zorguitgaven van mensen, die hun eigen keuze zijn (zelfzorgproducten, niet-vergoede zorg, cosmetische ingrepen, enz.). Die moeten we eruit halen scheiden.

Anderzijds is het grote probleem de supplementen die artsen in rekening brengen, met name in de ambulante zorg, aangezien supplementen in ziekenhuizen grotendeels worden gedekt door de aanvullende hospitalisatieverzekering. De hamvraag is dus: in hoeverre reguleren we ereloonsupplementen in de ambulante sector?

Ik vind de bewering dat we uitsluitend lineaire bezuinigingen doorvoeren nogal hard.

BVAS-voorzitter Emonts stelt dat de ambulante zorg opgeofferd wordt, ook al vult die zorgnoden in die ziekenhuizen niet kunnen dekken. Elise Derroite, de ondervoorzitter van CM zegt dat de verzekeringsinstellingen niet kunnen controleren wat er in de ambulantie zorg gebeurt met betrekking tot patiënten die niet kunnen betalen of met betrekking tot supplemente, maar erkent dat we artsen buiten de ziekenhuizen nodig hebben. Wat vindt u?

Ik weet niet waarop Dr. Emonts zijn bewering baseert dat we de ambulante zorg opofferen. Ik heb geen sluitende cijfers. Het probleem is dat we deze debatten in silo's voeren. In sommige gevallen merk ik het tegenovergestelde effect. Hoe meer beperkingen we opleggen aan de ziekenhuissector, hoe meer dingen er buiten de ziekenhuizen op een ongereguleerde manier gebeuren.

Dit alles omdat we de debatten op een totaal andere manier voeren. We hebben het hele debat over cataract en operaties die buiten het ziekenhuis worden uitgevoerd al gehad. Dit creëert verstoringen die niet gewenst zijn. We hebben een enorm aantal hervormingsprojecten (zelfs al vijf of tien jaar geleden gestart) die niet per se vooruitgang boeken, noch op een gecoördineerde manier. We verstoren een fragiel evenwicht; het veranderen van één variabele creëert elders een onevenwicht.

De artsenverenigingen betreuren maatregelen die niet noodzakelijkerwijs op bewijs gebaseerd (EBM) zijn, noch de kwaliteit bevorderen. Sterker nog, we praten niet veel meer over de kwaliteit van de zorg. Het lijkt erop dat de Kwaliteitswet wel bestaat, maar dat die niet echt wordt toegepast.

Vandaag zien we vooral budgettaire debatten, vooral dit jaar. De overheid heeft acht maanden de tijd genomen om een ​​begroting op te stellen. De druk is groot. Wanneer de druk hoog is en er op korte termijn bezuinigd moet worden, richten we ons op de prijzen en voeren we lineaire besparingen door, ook al weten we heel goed dat we een gezondheidsbeleid nodig hebben dat zich richt op volume, op passende zorg, waarvoor andere mechanismen en hervormingen nodig zijn.

Ik vind de bewering dat we alleen lineaire bezuinigingen doorvoeren echter nogal hard. We hebben wel gewerkt aan medische biologie, medische beeldvorming, beperkingen op bepaalde operaties en maagzuurremmers als medicijn. We kunnen niet zeggen dat dit niet evidence-based is. Maar het is niet genoeg.

Vandaag moeten we tools implementeren om met patiëntenvolumes om te gaan. Het debat over forfaitaire vergoedingen in de toekomstige financiering van ziekenhuizen is belangrijk omdat het het probleem grotendeels zal oplossen. In de ambulante sector zullen we financiële incentives moeten vinden die de medische praktijk, het naleven van richtlijnen en volumedoelstellingen belonen. We moeten artsen benchmarks bieden en hen hiervan bewust maken.

Denkt u dat, zodra de hervormingen van de ziekenhuisfinanciering en de nomenclatuur zijn afgerond - tegen 2028 als ik het goed voorheb -

Het zal nooit tegen 2028 lukken!

Maar zullen deze hervormingen de kwestie van eigen bijdragen oplossen?

Dat hangt af van het debat. Als we het fundamentele probleem grondig aanpakken, zouden we het moeten kunnen oplossen; anders is het een mislukking. Deze hervormingen moeten zowel de kwestie van de supplementen als de kwestie van het remgeld oplossen. Ik denk dat er een plaats zal blijven voor remgeld, maar, zoals ik al zei, de hoogte ervan zal moeten worden aangepast aan de toegevoegde waarde van de handelingen.

Elk systeem kent misbruiken

Over grote besparingen gesproken: herintegratie in de arbeidsmarkt is een belangrijk thema geworden. De CM vraagt zich af wat we gaan doen met die 100.000 mensen die we uit de invaliditeit willen halen. Wacht het bedrijfsleven hierop? Hoe ziet u de situatie bij de Onafhankelijke Ziekenfondsen? Denkt u dat er veel misbruiken zijn, veel gevallen van frauduleuze invaliditeit?

Er zijn misbruiken, zoals in elk systeem, en dat moeten we accepteren. Ik denk dat het misbruik klein is, een paar procent van de bevolking, ver onder de cijfers die sommigen noemen. Het is onacceptabel om te zeggen dat we niets doen, maar ondenkbaar om te zeggen dat we iedereen opnieuw regelmatig gaan oproepen.

Alle studies tonen aan dat we als eerste de toename van langdurige ziektes moeten beteugelen, nieuwe gevallen moeten voorkomen en maximale middelen moeten inzetten tijdens het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid. Ik vrees dat er nog maar weinig middelen over zijn om mensen met een langdurige beperking uitgebreide ondersteuning te bieden. Het is veel kosteneffectiever om te werken met mensen die aan het begin van hun arbeidsongeschiktheid staan.

Regionale diensten moeten hun werk doen door training en begeleiding te bieden, en werkgevers moeten proactief zijn. Ik heb mijn twijfels over de cijfers die worden bekendgemaakt. Het is een goede maatregel om de behandelend arts te vragen de situatie jaarlijks met de persoon te bespreken.

Kortom, ik denk dat we op alle fronten te veel proberen te doen. We vragen van eerstelijnswerkers, bedrijfsgeneeskundige diensten, adviserend artsen en regionale arbeidsbureaus om hun werkdruk te verhogen. Al deze lijnen zijn momenteel echter overbelast en onderbezet.

Geloven uw adviserend artsen in het "Trio"-model, waarbij ieder zijn of haar rechten behoudt? Wij hadden de indruk dat er een poging werd gedaan om de rol van de huisarts in het systeem te verkleinen... 

Het principe "er moet samenwerking zijn tussen de behandelend arts, adviserend arts en de arbeidsarts" is uitstekend. De behoefte aan een platform om deze uitwisselingen te faciliteren is ook zeer goed. Dit platform is echter overhaast geïmplementeerd met zeer beperkte functionaliteit. Momenteel is alles op 'digitaal papier'; we wisselen pdf's uit. Niets is geïntegreerd in onze backofficesystemen.

Wat we nodig hebben, zijn gestructureerde gegevens, zodat we deze in onze backofficesystemen kunnen integreren. Dit creëert extra werk voor iedereen. We moeten accepteren dat dit platform moet rijpen en uiteindelijk verplicht moet worden. Als het niet verplicht is, blijven we met zeer beperkte datavolumes zitten.

Een aanzienlijk deel van de hervorming is gebaseerd op de uitwisseling van gestructureerde gegevens tussen de behandelend arts, de arbeidsarts en het ziekenfonds. Huisartsen en bedrijfsgeneeskundige diensten kunnen bijvoorbeeld deeltijds werk goedkeuren. Als we deze gestructureerde uitwisseling van informatie niet kunnen realiseren, zullen veel hervormingsmaatregelen niet mogelijk zijn.