La réforme des consultations suscite de plus en plus d'inquiétudes
La rémunération des actes de consultation et assimilés (ACA) constitue un volet majeur de la réforme de la nomenclature. L’INAMI avait promis une « analyse de plausibilité ». Mais les propositions actuellement sur la table suscitent surtout de l’incertitude.
Stan Politis, président de la FMS, membre du conseil d’administration de l’ABSyM
RÉSUMÉ
La réforme doit mieux rémunérer les consultations et autres actes intellectuels, selon le temps consacré, leur complexité et leur risque.
Mais le budget reste fermé : revaloriser certaines prestations implique de réduire la rémunération d’autres actes ou disciplines.
Stan Politis s’inquiète du manque de visibilité sur les revenus futurs, le financement des frais de pratique et la faisabilité de l’échéance de janvier 2029.
Le 27 mars 2026 paraissait le volumineux rapport du groupe de travail « ACA » — actes de consultation et assimilés —, accompagné de ses annexes. Ces prestations représentent environ 35 % des dépenses liées aux honoraires médicaux, estimées à quelque 12,7 milliards d’euros pour 2027.
Chacun de ces actes intellectuels s’est vu attribuer une unité de valeur relative (UVR), une unité de calcul qui dépend du temps, de la complexité et du risque associés à chaque prestation. Cette attribution résulte de discussions avec et entre les prestataires de soins, les mutuelles, l’INAMI, les groupes de pression, les organisations représentatives des médecins et d’autres acteurs.
Les médecins avaient alors obtenu l’engagement de mener une « analyse de plausibilité ». Sur la base de toutes les données utiles disponibles, celle-ci devait examiner « dans quelle mesure les durées moyennes proposées pour les prestations se traduisaient par un temps de travail moyen réaliste et réalisable pour les médecins ».
Au fond, les médecins attendent surtout des réponses à quatre questions :
- Combien de UVR puis-je réaliser par acte, par jour, par semaine et par an ?
- Quelle sera la valeur en euros d’une UVR, sachant qu’elle sera identique pour les trois volets de la réforme : ACA, actes techniques médico-chirurgicaux (ATMC) et actes médico-techniques automatisés et assimilés (AMTAA)? INAMI
- Ces prestations intellectuelles feront-elles encore l’objet de retenues dans le secteur hospitalier ?
- Pourrai-je encore compter sur une indemnité de pratique couvrant les coûts directs et indirects, ou faudra-t-il les financer avec les UVR attribuées ?
Un délai réaliste ?
Entre le rapport du groupe de travail et le résultat final, de nombreuses étapes restent à franchir. Il faut notamment procéder à une pondération interdisciplinaire, comme pour les ATMC, harmoniser les trois volets ACA, ATMC (actes techniques médico-chirurgicaux) et AMTAA (actes médico-techniques automatisés et assimilés), puis calculer le nombre total de UVR à financer à partir du budget global des honoraires disponible au 1er janvier 2029. Il faut également déterminer si ce calcul doit inclure les très nombreuses demandes concernant des actes qui ne figurent pas actuellement dans la nomenclature et pour lesquels aucun nouveau financement n’est prévu.
Il reste également à rédiger les règles d’application, de cumul et de facturation, à définir les attributs et à préparer les arrêtés royaux nécessaires. Sans oublier les négociations à mener dans chaque hôpital pour adapter les modalités de prise en charge des coûts. Bref, les raisons de s’inquiéter se multiplient : tout pourra-t-il fonctionner sans accroc au 1er janvier 2029 ?
Un exercice délicat
En tant que corps médical, nous avons néanmoins le devoir, envers la société, de contribuer à cet exercice. Il s’agit de parvenir à une proposition aussi équilibrée que possible, qui respecte les objectifs de la réforme de la nomenclature : réduire les écarts de revenus entre les spécialités pour un travail intellectuel comparable et, si possible, mieux valoriser ce travail.
Le groupe de travail ACA n’est pas parti de la nomenclature existante, mais d’une « page blanche ».
Tout cela doit se faire dans le cadre d’une enveloppe budgétaire fixe. Ce sera donc un jeu à somme nulle : ce que l’un recevra en plus, l’autre le recevra en moins. Mener à bien cette opération dans un esprit de solidarité ne sera pas une mince affaire. Et cela ne concerne d’ailleurs pas uniquement les médecins.
Le groupe de travail ACA n’est pas parti de la nomenclature existante, mais d’une « page blanche ». Conséquence : les simulations fondées sur la nomenclature actuelle sont presque impossibles, d’autant plus que de nombreuses nouvelles prestations ont été définies.
Le passage des prestations ACA de la situation actuelle à la situation future relève ainsi de quatre catégories :
- 1 vers 1: libellés identiques, avec d’éventuelles adaptations des règles d’application ;
- n vers 1: regroupement de plusieurs codes en un seul ;
- n vers m: recomposition complexe de plusieurs codes en plusieurs nouveaux codes ;
- 0 vers 1: introduction de nouveaux codes.
Nous disposons donc de disciplines, d’un budget global d’honoraires et, dans la pratique, d’un « sous-budget ACA ». Ce que le médecin souhaite avant tout savoir, c’est combien de UVR devront être financées dans chaque discipline. Pour les ACA, il a été convenu que le temps serait le facteur dominant, tandis que les facteurs de complexité et de risque seraient fixés à « 2 ». En d’autres termes, les disciplines seront comparées sur la base du temps consacré aux ACA. Au sein de chaque discipline, la question devient : combien d’heures ou d’équivalents temps plein (ETP) médicaux consacrés à ces prestations le budget de l’INAMI doit-il financer ?
Combien d’heures travaillent les médecins ?
L’analyse de plausibilité présentée ici repose sur deux grands principes. Trois UVR équivalent à une heure de travail intellectuel ACA, quelle que soit la discipline. Quant au nombre d’ETP par discipline, il est calculé selon les formules PlanCad utilisées par le SPF Santé publique.
Un ETP correspond ainsi à la médiane des revenus des prestataires âgés de 35 à 64 ans dans la discipline concernée, avec un plafonnement à deux ETP afin de préserver une variabilité et une flexibilité suffisantes dans l’exercice de la pratique. Ces chiffres d’ETP ne s’écartent pas beaucoup du nombre de médecins en activité recensés, par discipline, dans les statistiques de l’INAMI.
On obtient ainsi le nombre total de UVR ACA, ou le nombre total d’heures annuelles, pour l’ensemble des ETP d’une discipline. En retenant 48 semaines de travail par an, on calcule le nombre d’heures hebdomadaires à financer par ETP pour le volet ACA de cette discipline.
L’Inami a mené cet exercice avec minutie et précision - un travail colossal - pour les disciplines suivantes : psychiatrie, soins intensifs, médecine aiguë et médecine d’urgence, médecine générale, endocrinologie, rhumatologie, soins intensifs néonatals, médecine physique et gériatrie. L’exercice portait donc exclusivement sur le volet ACA.
Un exemple concret
Un exemple permettra, espérons-le, de clarifier quelque peu ce mécanisme complexe.
Une discipline comptant 374 ETP réalise 849 047 prestations par an pour un acte ACA donné. Supposons qu’il relève de la catégorie « 1 pour 1 », avec des libellés identiques : l’estimation du volume présente alors une grande fiabilité. Avec une valeur de 2,25 UVR par prestation, cela représente 1 910 417 UVR par an.
À raison de trois UVR par heure, cette discipline consacre donc 636 806 heures par an à cette prestation ACA. Pour ses 374 ETP, cela correspond à 1 702 heures par ETP, soit 35,46 heures par semaine et par ETP — pour cette seule prestation.
On tente ensuite d’additionner toutes les prestations ACA de la discipline afin de calculer sa semaine de travail théorique. Si, dans une hypothèse purement illustrative, une discipline atteint 20 heures par semaine et une autre 160 heures par semaine et par ETP, il faudra peut-être revoir la valeur négociée en UVR ou plafonner le nombre de UVR par jour. C’est l’interprétation qui prévaut du côté des autorités.
Dans l’exercice de l’INAMI, la moyenne pondérée s’élevait à 43,2 heures par ETP et par semaine, sur la base de 48 semaines par an. L’Institut a ensuite tenté d’évaluer le nombre de UVR avec et sans les majorations pour les prestations en dehors des heures habituelles et les permanences.
Sur la base de cette analyse de plausibilité, il est proposé de limiter les écarts entre les disciplines pour les prestations intellectuelles ACA à un rapport de 1 à 1,75, d’introduire progressivement les nouvelles prestations à mesure que des financements supplémentaires se dégagent, et de réduire les majorations liées aux horaires inhabituels et aux permanences.
L’objectif sous-jacent est de maintenir une valeur en euros raisonnable pour la UVR. Le corps médical s’attend en effet à ce qu’une RVU vaille au moins autant qu’une consultation de base chez le médecin généraliste.
Des écarts importants
Le message est donc le suivant : le document du 27 mars 2026 fait encore apparaître des écarts trop importants entre les disciplines. Dans le cadre d’une enveloppe budgétaire fermée, le nombre total de RVU impose de recalibrer leur attribution et de limiter l’intégration de nouvelles prestations afin de préserver une valeur en euros « raisonnable ».
Trouver des financements supplémentaires dans le contexte budgétaire actuel du pays relève de l’utopie.
La manière dont se dérouleront les prochaines étapes reste floue. Trouver des financements supplémentaires dans le contexte budgétaire actuel du pays relève de l’utopie. Tant que personne ne saura ce que la nouvelle nomenclature représente pour lui en euros, l’inquiétude et le lobbying domineront les relations entre les disciplines.
Pour les pratiques extra-hospitalières, une question demeure : qui remboursera les frais de fonctionnement ? À l’hôpital, les médecins se demandent s’ils devront encore tenir compte d’éventuelles retenues hospitalières et qui financera les disponibilités et les permanences.
Des demandes légitimes
À mes yeux, ce modèle met également en lumière un autre aspect. Certaines disciplines doivent peut-être fonctionner avec très peu d’ETP, ce qui conduit à un nombre élevé d’« heures » par ETP. Mais une chose est certaine : le travail de zéro a révélé que le corps médical assure de nombreuses heures, prestations et concertations sans rémunération appropriée. Cela vaut tant à l’hôpital que dans les cabinets ambulatoires, notamment en psychiatrie.
Le groupe de travail ACA a jugé légitimes les demandes de rémunération adéquate pour ces activités. Leur financement par un « transfert » d’autres honoraires n’est possible que dans une mesure limitée. Sinon, la valeur de la RVU tombe à un niveau inacceptable. Compter sur les ATMC et les AMTAA pour compenser ces besoins n’offrira, là encore, qu’une marge limitée si les hôpitaux reçoivent d’abord la part des prestations médicales destinée aux frais de fonctionnement.
Si les médecins ne parviennent pas à s’entendre, d’autres décideront à leur place.
Nous connaissons la réponse des mutuelles : les « soins appropriés ». Supprimez du budget toutes les demandes de soins et tous les actes « injustifiés », et vous dégagerez des moyens pour investir. Nous connaissons ce discours : la destruction créatrice. Économiser pour pouvoir investir.
Des tabous persistants
La réalité de ces dernières années nous a pourtant appris ceci : les économies et les coupes dans les soins dépassent désormais largement les investissements. Certains tabous restent intacts. « Les bons soins au bon endroit » ne se discutent pas (art. 15, § 2). Réduire la surréglementation ne se discute pas. Fusionner les nombreuses institutions politiques qui s’occupent de la santé et des soins de santé dans ce pays ne se discute pas davantage.
Un fait demeure : si les médecins ne parviennent pas à s’entendre, d’autres décideront à leur place. La direction est toutefois claire. La rémunération à l’acte subsiste, mais la rémunération horaire devient le facteur dominant pour les prestations intellectuelles, sans remettre en cause l’enveloppe fermée des honoraires.
La caravane des médecins avance dans un épais brouillard, feux antibrouillard allumés, contrainte d’accélérer à l’approche de l’échéance. Les observateurs extérieurs regardent la scène avec satisfaction. Car si des collisions dans le brouillard font des victimes, ils sont rassurés : il y a suffisamment de médecins sur place…