Cancer de la vessie
La combinaison EV+pembro à l’épreuve du temps
CONGRÈS ASCO Tandis que de nouvelles données confortent la supériorité de la combinaison enfortumab vedotin + pembrolizumab dans plusieurs types de carcinomes urothéliaux, les données relatives à la durée du traitement, aux toxicités et à la qualité de vie se précisent.
Comme évoqué dans nos éditions précédentes [1], la combinaison d’enfortumab vedotin et de pembrolizumab (EV+pembro) modifie profondément la prise en charge du cancer de la vessie. En attendant les chiffres définitifs de la survie globale, de nouvelles données actualisées, relatives notamment aux réponses pathologiques, aux toxicités et à la qualité de vie, ont été communiquées à l’ASCO26.
Dans la foulée de KEYNOTE-A39 (plus connu sous le nom d’essai clinique EV-302), après trois ans et demi de suivi médian, le bénéfice de la combinaison EV+pembro, comparé à la chimiothérapie, se confirme chez les patients atteints d’un carcinome urothélial localement avancé ou métastatique en première ligne de traitement [2]. La médiane de survie globale (OS) est deux fois plus longue dans le bras expérimental : 33,6 mois contre 15,9 mois. Après plus de 42 mois de suivi, l’écart entre les deux bras est toujours aussi saisissant, puisque 44 % des individus du bras EV+pembro étaient encore en vie contre moins d’un quart (24,6 %) dans le groupe chimio, sans nouveau signal de sécurité.
Conversion de réponse et durée de traitement
Un enseignement crucial de ce suivi concerne la persévérance thérapeutique. En effet, la profondeur de la réponse s’acquiert souvent après un certain temps, comme l’illustre la dynamique de « conversion des réponses ». En effet, parmi les patients du bras EV+pembro ayant répondu positivement au traitement, seul un tiers a obtenu une réponse pathologique complète (CR) dès le premier scan. Les deux autres tiers (66,2 %) ont converti une réponse initialement partielle en CR, avec en moyenne cinq cycles additionnels d’EV.
« Dans ce sous-groupe, si la survie globale n’est pas encore estimable, plus de huit patients sur dix étaient encore vivants après trois ans et demi de suivi, soit autant que les patients qui ont d’emblée présenté une CR », a commenté le Pr Thomas Powles du Centre du cancer Barts (Londres). « La durée du traitement semble donc pertinente pour optimiser les résultats que l’on peut en attendre. »
Il faut néanmoins gérer les toxicités – notamment cutanées et neuropathiques – induites par la combinaison. « À mon sens, elles restent gérables dans la grande majorité des cas, moyennant des réductions ou des interruptions de doses », commente le Pr Powles. « Dans la pratique, c’est d’ailleurs ce que nous faisons la plupart du temps. En effet, dans notre étude, seul un quart des patients du bras expérimental a reçu du pembrolizumab pendant deux ans (c’est-à-dire la durée maximum du traitement, NdlR). Les autres ont arrêté (bien) avant, soit parce que la maladie a progressé, soit à cause des toxicités, justement. D’après mon expérience clinique, diminuer ou interrompre (provisoirement) les doses permet de gérer certaines toxicités sans tout à faire renoncer à la thérapie adjuvante. À cet égard, les données de la vie réelle seront utiles pour affiner la personnalisation thérapeutique sans compromettre l’efficacité clinique du traitement systémique. »
Pistes de recherche et qualité de vie
Nous ne pouvons que nous réjouir des avancées extraordinaires réalisées ces dernières années dans les carcinomes urothéliaux. De nombreuses études sont d’ailleurs en cours pour:
- Évaluer l’apport des anticorps conjugués dans les maladies localisées,
- Comprendre les mécanismes à l’œuvre dans les rechutes ou la résistance à la combinaison EV+pembro,
- Identifier les biomarqueurs prédictifs et pronostics les plus pertinents,
- Identifier les alternatives envisageables dans les cas réfractaires,
- Et, last but not least, évaluer les stratégies thérapeutiques qui permettraient de conserver la vessie et comment et dans quelle mesure de telles approches pourraient s’articuler avec les nouvelles thérapies systémiques – un point attendu avec impatience par la communauté des spécialistes des cancers urogénitaux et, surtout, par la patientèle concernée.
En filigrane de toute cette recherche se profile la notion centrale de la qualité de vie. Parmi les nombreuses interventions de l’ASCO26 relatives à ce domaine, signalons les nouvelles données issues de KEYNOTE-905 [3]. Pour rappel, cette étude de phase 3 a constitué un tournant majeur dans la prise en charge des personnes atteintes d’un MIBC, inéligibles au cisplatine ou l’ayant refusé. En effet, l’ajout d’EV+pembro en périopératoire à la cystectomie radicale avec curage ganglionnaire pelvien a démontré, par rapport à la chirurgie seule, des améliorations significatives en termes de survie sans évènement et de réponses pathologiques complètes.
Une qualité de vie plutôt similaire
Pour évaluer les données relatives à la qualité de vie, les investigateurs ont soumis aux participants plusieurs questionnaires validés et multidimensionnels [4].
Globalement, il ressort de cette analyse que 18 semaines après la cystectomie, l’ajout d’EV+pembro n’a pas vraiment diminué la qualité de vie par rapport à la chirurgie seule. « Les variations moyennes de l’état de santé général et de la qualité de vie liée à la santé – globale ou spécifique à la cystectomie – se situent en deçà des seuils définis pour une détérioration cliniquement pertinente », a commenté l’orateur, le Pr Peter H. O’Donnell de l’Université de Chicago (USA). « Cela dit, les domaines sexuels et intestinaux du BCI se sont dégradés dans les deux bras, ce qui est cohérent avec l’impact connu de la cystectomie elle-même plutôt qu’avec un effet spécifique du traitement systémique. »
Il faut toutefois garder à l’esprit le timing limité de l’évaluation et les biais propres à toute évaluation subjective, notamment un biais de survie dans le bras expérimental, qui a peut-être influencé les réponses des participants et participantes. Cela dit, les ajustements statistiques et de bons taux de participation et de compliance aux divers questionnaires rendent « plutôt robustes et fiables les données issues des critères évalués par la patientèle de l’étude », estime le Pr O’Donnell. « Conjugués aux résultats d’efficacité et de tolérance déjà obtenus pour cet essai clinique, ils soutiennent le profil bénéfice-risque favorable de l’association EV+pembro en périopératoire chez les personnes avec un MIBC, non éligibles au cisplatine. »
Notons que les investigateurs de l’étude AMBASSADOR sont arrivés à des conclusions similaires [5]. En effet, l’ajout de pembrolizumab en adjuvant pendant un an après une cystectomie chez des personnes atteintes d’un carcinome urothélial à haut risque avait doublé la survie sans événement (29,6 mois versus 14,2 mois dans le bras contrôle) sans affecter négativement la qualité de vie liée à la santé.
Références
1. Cfr « Congrès ESMO25 : Les avancées en oncologie urogénitale » in JDMS Oncologie et hématologie, décembre 2025 et « Congrès EAU26 : L’association EV+prembro s’impose dans le MIBC » in JDMS Urologie, mai 2026.
2. T. Powles et al, Enfortumab vedotin plus pembrolizumab vs chemotherapy for previously untreated locally advanced or metastatic urothelial carcinoma (la/mUC): 3.5-year follow-up and response analyses from the phase 3 EV-302 study. J Clin Oncol 44, 2026 (suppl 16 ; abstr 4507)
3. P. H. O’Donnell et al, Health-related quality of life (HRQoL) with neoadjuvant and adjuvant enfortumab vedotin plus pembrolizumab in participants with MIBC who are cisplatin ineligible: Phase 3 KEYNOTE-905 study. J Clin Oncol 44, 2026 (suppl 16 ; abstr 4510).
4. Il s’agit du Functional Assessment of Cancer Therapy G, un questionnaire validé sur la qualité de vie liée à la santé, couplé au Functional Assessment of Cancer Therapy Bladder-Cystectomy, propre à ce traitement chirurgical ; du Bladder Cancer Index (BCI) qui investigue particulièrement les symptômes urinaires et intestinaux ainsi que la fonction sexuelle ; et de l’EQ-5D-5L qui évalue l’état de santé perçu et la qualité de vie liée à la santé.
5. R. C. Chen et al, HRQOL with pembrolizumab or observation for high-risk muscle-invasive urothelial carcinoma after surgery: Results from the AMBASSADOR randomized trial. J Clin Oncol 44, 2026 (suppl 16 ; abstr 4513).