Hôpitaux : les partenariats public-privé, une piste à manier avec précaution
Les partenariats public-privé peuvent améliorer la maîtrise des coûts, des délais et de la maintenance des infrastructures hospitalières. Mais ils ne constituent pas une solution miracle au financement des hôpitaux. Steven Van Garsse, doyen de la faculté de droit de l’Université de Hasselt, invite surtout le secteur à anticiper la profonde réforme européenne des marchés publics.
À l’occasion de l’après-midi d’étude de l’Association belge des directeurs d’hôpitaux, organisée le 10 septembre à BeVenue/FEB à Bruxelles ("Financing Hospital Innovations Beyond Public Funding"), le Pr Steven Van Garsse, doyen de la faculté de droit de l’Université d’Hasselt et vice-chair du CICPP (Chair in Innovative and Collaborative Public Procurement, University of Hasselt), s’est penché sur les partenariats public-privé (PPP) et leur potentiel dans le secteur hospitalier.
Spécialiste du sujet depuis 25 ans, il se définit comme « critique, prudent, mais modérément positif ». Son constat est en effet nuancé : les PPP peuvent apporter des gains réels, mais à condition de les réserver aux domaines où le transfert de certaines responsabilités au privé apporte une véritable valeur ajoutée.
Du bâtiment à la prise en charge des patients
À l’étranger, trois grands modèles de PPP hospitaliers se distinguent. Le premier, le plus classique, confie à un consortium privé la conception, la construction, le financement et l’entretien d'un bâtiment pendant une longue période, souvent 25 à 30 ans. L’hôpital verse ensuite une redevance pour l’utilisation de l’infrastructure.
Un deuxième modèle ajoute des équipements médicaux et certains services : logistique, stérilisation, dispositifs médicaux ou robotique, par exemple.
Le troisième va beaucoup plus loin puisqu’il intègre également la prestation des soins, parfois à l’échelle d’une région entière. « Chez nous, cela serait probablement totalement impensable », estime Steven Van Garsse. L’expérience internationale l'incite d’ailleurs à la prudence dès que le cœur de l’activité médicale entre dans le contrat.
L’Australie et l’Espagne ont notamment rencontré des difficultés avec des modèles très intégrés. Au Portugal, en revanche, certains hôpitaux exploités sous forme de PPP ont affiché de bons résultats en matière d’efficacité.
« Les PPP peuvent fonctionner, mais dès que l’on commence réellement à intégrer les soins, cela devient beaucoup plus délicat. »
L’un des principaux avantages théoriques d’un PPP réside dans son approche du cycle de vie du bâtiment. Le consortium qui doit non seulement construire l’hôpital mais aussi l’entretenir pendant trente ans. Il a intérêt à réfléchir dès le départ aux coûts futurs. Conception des locaux, consommation énergétique, entretien, évolutivité du bâtiment : les choix ne sont plus effectués séparément mais dans une perspective de long terme. L’hôpital doit savoir très précisément ce qu’il veut. Et c’est précisément là que les difficultés commencent.
« Les hôpitaux sont des animaux très complexes », souligne le juriste (un directeur d'hôpital assis à côté de moi ajoute : "et les médecins sont des artistes"). Définir leurs besoins futurs peut prendre des mois, voire des années. Or, lorsqu’un contrat est signé pour trente ans, le modifier devient particulièrement difficile et potentiellement coûteux. L’établissement se retrouve en effet face à un partenaire unique avec lequel il doit négocier les adaptations.
Moins de dépassements, mais un financement plus cher
L’expérience internationale permet désormais de mieux cerner les avantages et les défauts du système.
Au Canada, les audits ont notamment montré une bonne maîtrise des dépassements budgétaires, de l’ordre de 3 % selon Steven Van Garsse. C’est sensiblement moins que ce que l’on peut observer sur certains grands chantiers publics classiques.
Les PPP présentent également de bons résultats en matière de respect des délais, de gestion des bâtiments, de maintenance et de performance énergétique.
Le bilan britannique est nettement plus contrasté. Le Royaume-Uni a massivement utilisé les PPP pour ses infrastructures hospitalières avant de largement abandonner cette politique. L’une des difficultés réside dans le coût du financement privé.
Selon Steven Van Garsse, celui-ci peut coûter un à deux points de pourcentage supplémentaires par rapport à un financement public. Sur plusieurs centaines de millions d’euros empruntés pendant trente ans, la différence devient considérable.
Autre enseignement britannique : signer un contrat sophistiqué ne suffit pas. Encore faut-il disposer, pendant toute sa durée, d’équipes capables d’en contrôler l’exécution.
« Si vous confiez un contrat à une partie privée mais que personne ne suit systématiquement son exécution, vous n’obtenez pas nécessairement ce qui avait été promis. »
Les PPP sont souvent présentés comme des moteurs d’innovation. Van Garsse nuance fortement cette affirmation.
La concurrence entre consortiums peut effectivement produire des solutions originales dans la conception et l’exploitation d’un bâtiment. Mais le financement privé peut parallèlement freiner les innovations les plus audacieuses.
Une banque prête plus volontiers pour une technologie éprouvée que pour une innovation dont personne ne sait encore si elle fonctionnera. « Innovation et financement privé ne vont pas toujours très bien ensemble », résume le professeur. Plus un projet est innovant, plus il comporte de risques ; or le prêteur cherchera précisément à limiter ceux-ci.
Le recours à des financements institutionnels moins coûteux, notamment européens, peut toutefois améliorer l’équation financière.
Des PPP ciblés plutôt qu’un hôpital entièrement privatisé
Pour Steven Van Garsse, la piste la plus intéressante pour la Belgique n’est donc probablement pas celle d’un PPP englobant l’ensemble d’un hôpital.
Il voit davantage de potentiel dans des fonctions bien délimitées, éventuellement organisées à l’échelle des réseaux hospitaliers : stérilisation, laboratoires partagés, énergie, data centers, cybersécurité, logistique pharmaceutique ou autres services mutualisables. Ces activités présentent l’avantage d’être récurrentes et de pouvoir générer des économies d’échelle.
Le modèle correspondrait également davantage à l’évolution vers une organisation en réseaux. Le cadre actuel de financement reste toutefois encore largement structuré autour des établissements individuels, ce qui peut compliquer le développement de projets communs.
Une révolution annoncée des marchés publics
Nonobstant, la réforme européenne des marchés publics pourrait être une révolution.
Steven Van Garsse a présenté les orientations du projet européen publié la veille de son intervention (voir illustration ci-dessus). Le texte doit encore franchir plusieurs étapes législatives, mais il devrait, selon lui, profondément modifier les pratiques dans les prochaines années.
La Commission veut notamment simplifier les procédures et renforcer les dimensions stratégique, environnementale, sociale, innovante et sécuritaire des achats publics. Les procédures actuelles seraient remplacées par un dispositif simplifié autour de quelques grandes catégories : procédure ouverte, procédure dynamique, procédure d’innovation et procédures spéciales.
La procédure d’innovation pourrait être particulièrement intéressante pour les hôpitaux. Elle serait utilisable lorsqu’une solution répondant à un besoin sociétal n’existe pas encore sur le marché ou lorsque les solutions existantes sont insuffisantes.
Autre évolution majeure : la possibilité de choisir simplement l’offre la moins chère devrait fortement reculer. Les marchés devront davantage intégrer des critères minimaux de qualité. Pour certaines prestations complexes ou intensives en main-d’œuvre, la qualité pourrait représenter une part substantielle de l’évaluation.
Pour les acheteurs hospitaliers, le changement culturel pourrait être important : l’achat ne sera plus seulement une fonction administrative destinée à obtenir le prix le plus bas, mais deviendra davantage un instrument stratégique. La sécurité d’approvisionnement, la continuité des services, la cybersécurité et la résilience devront également être davantage intégrées dans les contrats.
Les dispositifs médicaux chinois déjà dans le viseur
Cette évolution géopolitique des marchés publics est déjà visible dans le secteur médical.
Steven Van Garsse a rappelé les restrictions européennes visant certains marchés de dispositifs médicaux chinois. Pour les marchés concernés (à partir de 5 millions d’euros si j'ai bien entendu), les opérateurs chinois peuvent être exclus et la proportion de produits provenant de Chine dans l’offre retenue est également limitée.
La mesure vise à répondre aux difficultés d’accès rencontrées par les entreprises européennes sur le marché chinois et à protéger davantage l’industrie européenne.
Cette logique de « préférence européenne » devrait occuper une place croissante dans les futures règles de marchés publics, estime le juriste.
BIM, cybersécurité et davantage de données
Le recours au Building Information Modelling (BIM) deviendrait obligatoire pour certains grands marchés de travaux, avec un seuil évoqué de 25 millions d’euros, sous réserve d’exceptions notamment liées à la sécurité.
Les établissements devront aussi accorder davantage d’attention à la cybersécurité, à la résilience, aux fournisseurs alternatifs et à la continuité des approvisionnements.
Enfin, l’Europe veut développer un écosystème numérique commun permettant de collecter beaucoup plus de données sur les marchés publics. Les acheteurs devront également renforcer leur analyse des risques d’intégrité et de corruption et mettre en place des mécanismes permettant d’identifier d’éventuels « red flags ».
« 2029 arrivera plus vite qu’on ne le pense. les établissements ont donc intérêt à revoir dès maintenant leurs procédures, leurs compétences internes et leur stratégie d’achat."
Le message adressé aux directeurs d’hôpitaux est finalement double. Les PPP ne doivent être ni rejetés ni considérés comme la réponse aux difficultés financières du secteur.
« Il y a du potentiel, mais dans des secteurs très spécifiques », résume Steven Van Garsse, qui privilégie notamment les services mutualisés à l’échelle des réseaux.
Mais l’urgence se situe peut-être ailleurs : dans la professionnalisation des achats hospitaliers.
Même si le nouveau cadre européen ne devrait produire tous ses effets que vers la fin de la décennie, les investissements hospitaliers actuellement préparés concernent déjà l’horizon 2030.
Pour Steven Van Garsse, les établissements ont donc intérêt à revoir dès maintenant leurs procédures, leurs compétences internes et leur stratégie d’achat. Car, prévient-il, « 2029 arrivera plus vite qu’on ne le pense ».
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