Mutuelles : faut-il tout réformer ?
Une caisse unique pour les remboursements INAMI et des mutualités cantonnées au rôle d'assureur ? Ou, au contraire, confier à ces mutuelles des prérogative de contrôle plus larges ? Lors du débat de l'UBPS du 15 juin dernier, beaucoup d'idées ont fusé. Mais il y eut peu de place pour le consensus, surtout entre Georges-Louis Bouchez et Xavier Brenez (Mutualités libres). On saluera toutefois la sagesse du troisième intervenant, le Pr Lieven Annemans.
Avant le démarrage du webinaire, la mélodie du Mariage de Figaro, imposée comme musique d'attente, laissait libre court à l'imagination du téléspectateur : quels « privilèges archaïques » la pièce sur le point de se jouer allait-elle dénoncer ? Le trésor de guerre des mutuelles ? Les suppléments d'honoraires des médecins ? Les réductions accordées par le statut BIM ? En fin de compte, tout y passera.
Le débat prévu autour de la question « Mutuelles : faut-il tout réformer ? » a rapidement dépassé le cadre strict du pacte de réforme pour interroger la place-même des mutualités dans le système belge de soins de santé. Autour de la Dre Françoise Guiot (vice-présidente de l'UBPS), Georges-Louis Bouchez (président du MR), Xavier Brenez (directeur général des Mutualités libres) et le Pr Lieven Annemans (économiste de la santé à l’Université de Gand) ont confronté trois lectures différentes du modèle belge.
« Window dressing »
D'emblée, Xavier Brenez a adopté une position constructive autour du pacte de réforme. « Nous trouvons que c'est une bonne chose. Le secteur des mutualités, comme d'autres, doit évoluer. » Selon lui, plusieurs dispositions concernent surtout l’organisation interne du secteur, mais certaines mesures pourraient avoir un impact pour les affiliés, notamment la clarification entre assurance obligatoire et assurance complémentaire. Il a aussi défendu l’idée d’une responsabilisation financière davantage tournée vers des résultats de santé : vaccination, dépistage, dossier médical global.
Georges-Louis Bouchez s’est montré nettement plus critique. Pour lui, le pacte ne vise pas le cœur du problème. « Ce pacte, c'est du window dressing, comme on dit. La question des assurances complémentaires n'est pas véritablement réglée. Il y a une distorsion de concurrence. » Le libéral estime en effet que les mutuelles bénéficient d’un avantage structurel lorsqu’elles combinent mission obligatoire et activités complémentaires.
Qui pour gérer le remboursement INAMI ?
La question des conflits d’intérêts potentiels a constitué un autre axe fort de l’échange. Le Pr Annemans a reconnu l’existence du risque, notamment si les mutuelles sont amenées à conseiller les patients dans leurs choix de soins. « Bien sûr que ce conflit existe ! Surtout que le pacte mentionne que les mutuelles peuvent jouer le rôle de coach de leurs affiliés, pour les aider à faire de meilleurs choix. » Il évoque le cas d’une mutuelle qui orienterait un patient vers un hôpital dans lequel elle aurait des intérêts financiers. À ses yeux, le pacte reste insuffisant : s'il prévoit d’empêcher certains administrateurs ou collaborateurs de siéger dans des conseils d’administration, il ne règle pas la question des intérêts financiers eux-mêmes.
Sur ce point, Bouchez a plaidé pour une séparation plus nette des rôles. « Ce que je préconise, c'est qu'on leur retire leur mission déléguée. Elles peuvent garder toutes les missions qu'ils ont aujourd'hui, peuvent continuer à vendre des produits d'assurance complémentaire, peuvent investir dans des hôpitaux, jouer aux grands acteurs de la santé, tant qu'elles cessent d'exercer une mission déléguée de l'État. »
Xavier Brenez a défendu une lecture opposée du modèle belge, en soulignant l’intérêt d’un modèle non marchand, doté d’une liberté managériale et responsabilisé financièrement. « Trois modèles sont possibles : le modèle étatique, le modèle privé et le modèle qu'on a ici en Belgique. » Selon lui, transférer les activités déléguées vers l’État ferait perdre des leviers de concurrence, d’innovation et de qualité de service.
Le débat a logiquement débouché sur l’hypothèse d’une caisse unique. Georges-Louis Bouchez a défendu cette piste au nom des économies d’échelle, en particulier pour les missions de remboursement obligatoires. Il estime qu’une centralisation permettrait de réduire les coûts par dossier et de simplifier le système. Xavier Brenez et Lieven Annemans ont, au contraire, mis en garde contre l’idée reçue qu’une caisse centrale serait automatiquement plus efficace.
(Re)mettre les mutuelles en concurrence
Le Pr Annemans a surtout plaidé pour une concurrence mieux orientée. Selon lui, le modèle belge reste pertinent à condition que les mutualités soient davantage comparées sur des indicateurs de qualité. « Idéalement, les mutualités doivent être en compétition pour créer une dynamique de qualité de service. Elles doivent essayer d'attirer des membres avec l'argument que leur qualité de service est meilleure. » Il regrette toutefois que cette concurrence reste faible aujourd’hui, très peu de citoyens changeant effectivement de mutuelle.
Au terme de l’échange, aucun consensus ne se dégage sur l’architecture future du système. Tous reconnaissent cependant que les mutuelles doivent évoluer. C'est déjà ça...
Du "pro deo" par les médecins : qu'a voulu dire Bouchez ?
Si la question de la pénurie médicale n’était pas le cœur initial du débat, elle s’est pourtant invitée dans les échanges, furtivement, à l'occasion d’une discussion sur la médecine libérale et l’accès aux soins.
Tellement furtivement qu'une petite déclaration aurait pu passer inaperçue. Georges-Louis Bouchez a ouvert une piste sensible : imposer temporairement aux jeunes médecins une forme de service dans les zones moins bien desservies. Pendant la campagne électorale de 2024 déjà, le MR avait évoqué de recourir à la contrainte pour pallier la pénurie de médecins généralistes en zone rurale. Une déclaration qui avait suscité l'ire de la DeMeFF.
Ce lundi soir, Bouchez redémarrait en enfonçant une porte ouverte. « On sait qu’il y a des zones rurales qui se retrouvent sans médecin traitant. On a travaillé sur les incitants, ils n’étaient pas suffisants. Doit-on les augmenter ? Ou doit-on plutôt créer un cadre ? » Le président du MR a alors tenté une comparaison avec les jeunes avocats stagiaires, tenus d’assurer du "pro deo" en début de carrière : « Dans ce cas-là, devrait-on faire un modèle équivalent pour les jeunes médecins ? Pourquoi pas ? Je mets l’idée sur la table... »