Naar een betere opsporing en diagnose van prostaatkanker
EAU-CONGRES Op het congres van de EAU 2026 zijn veel presentaties gegeven over de opsporing en het diagnosticeren van prostaatkanker: het nut van een PSMA-PET-CT-scan, goede praktijkvoering inzake biopsie, alsmaar preciezere screening en diagnostiek, vermijden van overdiagnostiek,…
Na een follow-up van drie decennia bevestigt de beroemde Zweedse studie GOTEBORG1 wat we al wisten: opsporing van mannen met een verhoogd PSA-gehalte verlaagt de sterfte aan prostaatkanker. “Het effect is groot en constant in de tijd”, aldus Jonas Hugosson, hoogleraar urologie aan de Universiteit van Göteborg (Zweden).(1) “De prevalentie van prostaatkanker stijgt met de leeftijd. Het is dan ook geen grote verrassing dat we nu, dertig jaar na het begin van de studie, maar 161 mannen moeten uitnodigen om één sterfgeval te vermijden. Vijftien jaar na het begin van de studie waren dat er 311.”
De GOTEBORG1-studie bevestigt verder ook het risico op overdiagnostiek. Er wordt veel onderzoek verricht om dat probleem te vermijden zonder het therapeutische venster in het gedrang te brengen. Door een betere raming van het risico kan je de dure, soms zinloze en, wat biopsies betreft, zelfs mogelijk schadelijke diagnostische onderzoeken rationaliseren.
Minder biopsies dankzij PRIMARY2
Bij de opsporing en het diagnosticeren van prostaatkanker is het aantal biopsies al sterk gedaald dankzij MRI. Moderne beeldvorming met een PSMA-PET-CT-scan zou nog verder kunnen gaan. Dat is alvast de conclusie van de Australische studie PRIMARY2, die op de eerste dag van het congres van de EAU 2026 als een gamechanger is gepresenteerd.(2)
“We hebben onze studie uitgevoerd bij patiënten met een PI-RADS-score 2 of 3 bij MRI”, aldus James Buteau, specialist nucleaire geneeskunde in het Peter MacCallum Cancer Center in Victoria (Australië). “Wegens een sterk klinisch vermoeden wordt bij die patiënten vaak een biopsie uitgevoerd. Bij die patiënten is de waarschijnlijkheid van een klinisch significante prostaatkanker bij biopsie echter laag en is de waarschijnlijkheid van een niet-betekenisvolle tumor hoog.”
De vorsers hebben 660 patiënten met een gemiddeld PSA-gehalte van 5,2 ng/ml en een PI-RADS-score 2 (51%) of 3 (49%) in twee groepen ingedeeld. Bij de patiënten van de controlegroep werden stelselmatig transperineale prostaatbiopsies uitgevoerd. Bij de patiënten van de experimentele groep werd een PSMA-PET-CT-scan van het bekken uitgevoerd. Bij de patiënten van de experimentele groep met een PRIMARY-score van 3-5 (positief) werden ook biopsies uitgevoerd; bij de patiënten met een PRIMARY-score van 1-2 (negatief) werd geen biopsie uitgevoerd en werd het PSA-gehalte gevolgd.(3)
Bij 163 (49%) van de 331 patiënten in de experimentele groep kon dankzij de PSMA-PET-CT-scan worden afgezien van biopsies zonder het risico te lopen iets over het hoofd te zien. De frequentie van klinisch significante prostaatkanker(4) was immers niet lager dan in de controlegroep: respectievelijk 12% en 16%, dus een verschil van 3,7%, een weinig significant verschil”, commentarieert dr. Buteau. De frequentie van niet-betekenisvolle prostaatkanker was 14% in de experimentele groep en 32% in de controlegroep.
Beperkingen en perspectieven van PRIMARY2
Met andere woorden, dankzij een PSMA-PET-CT-scan kon het aantal biopsies worden gehalveerd zonder de kansen van de patiënt in het gedrang te brengen, en tevens werden dan minder gevallen van klinisch niet-betekenisvolle prostaatkanker gediagnosticeerd. Dankzij zo’n studie kunnen we de PSMA-technologie beter toepassen”, aldus Jochen Walz, uroloog aan het Institut Paoli-Calmettes in Marseille (Frankrijk).
“Een PI-RADS 3 is een diagnostische uitdaging. Deze studie is echter zeer intelligent uitgewerkt op meerdere niveaus en met name door gebruik te maken van de PRIMARY-score, die de standaardisering en de reproduceerbaarheid van het klinisch onderzoek verbetert.”
De PRIMARY2-studie vertoont echter wel wat beperkingen en roept vragen op over de implementering ervan in de klinische praktijk. Volgens dr. Buteau is er nog discussie over de definitie van klinisch significante prostaatkanker, en zoals altijd is een langere follow-up waarschijnlijk nodig om de resultaten te bevestigen. “Een aantal patiënten bij wie geen biopsie wordt uitgevoerd, zal toch met angst blijven zitten, wat overigens erg begrijpelijk is.”
Dr. Walz vraagt zich voorts af of een non-inferioriteitsmarge (in de PRIMARY2-studie vastgelegd op 10%) wel aanvaardbaar is in de reële praktijk. “In de groepen met een PI-RADS 2-3 was de frequentie van klinisch significant prostaatkanker uiteindelijk vrij laag (12% en 16%), maar zouden we 30% versus 20% in een andere patiëntencohorte aanvaarden?”
En dan zijn er uiteraard nog de kosten, die sterk variëren van land tot land en die negatieve invloed kunnen hebben op de klinische implementering. “Een PSMA-PET-scan is een waardevolle techniek, die zeer nuttig is gebleken in andere indicaties”, vervolgde dr. Walz.
“Met name bij de initiële stadiëring, om een biochemisch recidief op te sporen en vooral bij gemetastaseerde prostaatkanker en castratieresistente prostaatkanker. Dankzij de PSMA-technologie kunnen we de patiënten goed selecteren en ze daarna behandelen met een radioligand (lutetium-177-PSMA-617).”
Het nut van een PSMA-PET-CT-scan in de indicatie waarin ze werd gebruikt in de PRIMARY2-studie staat buiten kijf, maar de vraag is nu in hoeverre zo’n scan in de praktijk kan worden geïntegreerd.
'Dankzij een PSMA-PET-CT-scan kan je in de helft van de gevallen afzien van een biopsie zonder risico een klinisch significante kanker over het hoofd te zien'
Naar een beter biopsiebeleid
Het is echter niet altijd mogelijk en zelfs niet wenselijk geen prostaatbiopsie uit te voeren. In de sessie van abstracts over biopsies werden de resultaten van de MIRAGE-studie(5) gepresenteerd, een multicentrisch, prospectief observatieonderzoek dat de diagnostische waarde van biopsies rond de tumor en op afstand van de tumor heeft onderzocht om na te gaan wat de beste combinatie van gerichte biopsies is en hoeveel biopten echt nodig zijn om een klinisch significante prostaatkanker te detecteren.(6)
De vorsers hebben hun studie uitgevoerd bij 912 mannen met één enkel letsel bij MRI (PI-RADS ≥ 3) en 62% van de patiënten vertoonde een PI-RADS 4. Bij alle patiënten werden gerichte biopsies, perilaesionele biopsies en biopsies op afstand van de tumor of in de andere prostaatlob uitgevoerd. Die beslissing werd overgelaten aan de arts. De gerichte biopsies omvatten minstens drie biopten en de perilaesionele biopten werden afgenomen op hoogstens één centimeter van de marge van de tumor.
Resultaten: met gerichte biopsies werd bij 42% van de patiënten een klinisch significante prostaatkanker gedetecteerd en bij 18% een klinisch niet-betekenisvolle. Door tevens perilaesionele biopten af te nemen, steeg de detectie met respectievelijk 3,6% en 2,5%. Het klinische nut van biopsies op afstand blijkt verwaarloosbaar te zijn: slechts 1,4-1,6% meer detectie van een klinisch significante prostaatkanker en substantieel meer detectie van klinisch niet-betekenisvolle prostaatkanker (2,5-2,9%).
Uit de MIRAGE-studie kan dus worden geconcludeerd dat gerichte + perilaesionele biopsies de detectie van klinisch significant prostaatkanker verbeteren en weinig overdiagnostiek geven, vooral bij mannen bij wie nog geen biopsie was uitgevoerd, en mannen met PI-RADS 4/5-letsels. Biopsies op afstand daarentegen blijken weinig bij te brengen.
Wat het aantal biopten betreft, je hoeft niet meer dan drie gerichte biopten af te nemen, maar met vijf perilaesionele biopten detecteer je meer gevallen van klinisch significante prostaatkanker dan met drie biopten (OR 3,45).
De beste strategie bestaat dus in drie gerichte en vijf perilaesionele biopten. Dat is een goed compromis tussen diagnostische precisie en overdiagnostiek.
Referenties:
1. J. Hogosson, 30 years of follow-up in the Gothenburg 1 Randomised Population-based Prostate Cancer Screening Study in Congres EAU, 15 maart 2026.
2. J. Buteau, Impact of [68Ga]Ga-PSMA-11 PET/CT in the diagnosis of prostate cancer in men with equivocal or non-suspicious findings on multi-parametric MRI (PRIMARY2): a multi-centre, phase III, randomised trial, gepresenteerd op het congres van de EAU 2026 op 13 maart.
3. Ter herinnering, de PRIMARY-score is een schaal van vijf categorieën voor interpretatie van een 68Ga-PSMA-11-PET-CT-scan bij het opsporen van een klinisch significante prostaatkanker. De score is ontwikkeld voor de PRIMARY-studie, maar is door latere studies gevalideerd.
4. Een klinisch significante prostaatkanker wordt gedefinieerd als een gleasonscore 3 + 4 (≥ 10% patroon 4) = 7 of hoger bij een transperineale prostaatbiopsie.
5. A. Peyrottes et al, Targeted, perilesional and distant biopsies in prostate cancer: Prospective multicentre results from the MIRAGE study in Congres EAU26, Abstract sessie 49, 16 maart 2026.
6. Een klinisch significante prostaatkanker is in die studie gedefinieerd als een Gleason Grade Groupe ≥ 2.
Met dank aan dr. Jochen Walz voor het nalezen van de tekst.
