Cassatie: oordeel over esthetisch karakter ingreep ligt bij arts

Het komt aan een arts toe om in eer en geweten te bepalen of een zorgverstrekking al dan niet om zuiver esthetische redenen wordt uitgevoerd, en dus al dan niet voor tegemoetkoming in aanmerking komt. Dat zegt het Hof van Cassatie.

Het Hof van Cassatie velde op 17 november 2025 een arrest over de terugbetaling van een louter esthetische ingreep door de ziekteverzekering.

Herman Nys, em. prof. medisch recht KU Leuven

Het arrest werd geveld na het cassatieberoep gericht tegen het vonnis van de vrederechter van het kanton Diest op 4 januari 2021. Die had geoordeeld dat het aan de arts toekomt om in eer en geweten te bepalen of een zorgverstrekking voor tegemoetkoming in aanmerking komt wanneer geen voorwaarden vermeld worden bij de omschrijving van de prestatie in de nomenclatuurcode.

Geen nomenclatuurvoorwaarden

Krachtens artikel 34, tweede lid, van de ZIV-wet, komt de verzekering voor geneeskundige verzorging niet tussen in prestaties die met een esthetisch doel verricht zijn, tenzij onder de door de Koning bepaalde voorwaarden, na advies van het Verzekeringscomité.

In Artikel 14, c), van de Nomenclatuur van de Geneeskundige Verstrekkingen, dat betrekking heeft op de verstrekkingen die behoren tot het specialisme plastische heelkunde, wordt onder het nomenclatuurnummer 253573-253584 'Correctie heelkunde op het oor (twee oren)' omschreven.

Dit nomenclatuurnummer bevat echter geen voorwaarden. Het Hof van Cassatie leidt uit dit ontbreken van voorwaarden af dat dit nomenclatuurnummer alleen betrekking kan hebben op prestaties die niet puur esthetisch van aard zijn.

Arts oordeelt in eer en geweten

De vrederechter die oordeelt dat het aan de arts toekomt om in eer en geweten te bepalen of een zorgverstrekking voor tegemoetkoming in aanmerking komt wanneer geen voorwaarden vermeld worden bij de omschrijving van de prestatie van de nomenclatuurcode, geeft hiermee te kennen dat  het aan de arts is om bij het plannen van de ingreep met het oog op de toepassing van de ZIV-wet te oordelen of de ingreep die zal worden verricht een louter esthetisch doel heeft of niet.

Cassatie oordeelt niet over feiten

De vrederechter oordeelt in een geschil over de terugbetaling van prestaties door de ziekteverzekering onaantastbaar in feite wat het doel was of welke de doelen waren van de prestatie die correctieve heelkunde op de oren inhoudt.

Aangezien het hier gaat over een onderzoek van de feiten, kan het Hof van Cassatie zich daar niet over uitspreken.

Het arrest verscheen in Rechtskundig weekblad 2025-26, 28 februari 2026