Offre médicale : les quotas ne suffiront pas à régler les pénuries
Aux Premières Assises de la planification de l’offre médicale en Belgique francophone, organisées le 1er juillet dans l'enceinte de l'Académie royale de médecine, un même constat s’est imposé au fil du débat : former davantage de médecins est indispensable, mais la réponse ne peut pas se limiter aux quotas. Répartition territoriale, organisation de la première ligne, accès réel aux soins, gardes, stages, équivalences de diplômes et moyens universitaires devront aussi être repensés.
La Fédération Wallonie-Bruxelles organisait ce mercredi à l’Académie royale de médecine, les Premières Assises de la planification de l’offre médicale en Belgique francophone.
Un débat était organisé fin de matinée (« Repenser collectivement l’organisation des soins ») et réunissait, sous la houlette du Dr Georges Casimir, secrétaire-perpétuel de l’Académie royale de médecine (de gauche à droite sur la photo) :
-Sophie Lanoy, directrice politique de la LUSS (Ligue des usagers des services de santé)
-Denis Lambert, représentant de la CCFFMG
-Guy Delrée, président de MG-Lux
-Olivier Gillis, directeur de Vivalis
-Thierry Zeller, représentant Elisabeth Degryse, ministre-présidente de la FW-B et ministre de l’Enseignement supérieur (Les Engagés)
-le ministre bruxellois de la santé Ahmed Laaouej (PS)
-Gaël Duprat, représentant le ministre wallon et francophone de la santé, le Dr Yves Coppieters (Les Engagés)
Bruxelles : la pénurie se lit quartier par quartier
Premier à répondre au Dr Georges Casimir (qui faisait office de débateur), Olivier Gillis, directeur de Vivalis, a replacé le débat dans le contexte bruxellois. Son message est clair : compter les médecins ne suffit plus. Il faut aussi savoir où ils exercent, combien de temps ils peuvent réellement consacrer aux patients, s’ils acceptent encore de nouveaux patients et si leur présence répond aux besoins sociaux du quartier.
À Bruxelles, l’offre médicale ne peut donc pas être analysée uniquement à l’échelle régionale. Une moyenne globale peut masquer de fortes tensions locales. Certains quartiers peuvent paraître correctement couverts sur papier, tout en restant difficilement accessibles pour une partie de la population.
« La question n’est pas uniquement le nombre de médecins, mais l’accès réel des habitants à une offre proche et disponible. »
Ce point a ensuite été prolongé par Ahmed Laaouej, ministre bruxellois de la Santé (PS). À ses yeux, l’accès aux soins est aussi une question sociale. La proximité géographique ne suffit pas si les patients renoncent à consulter par peur du coût, par isolement, par méconnaissance du système ou parce qu’ils n’arrivent pas à s’orienter dans le parcours de soins. Il a parlé de « inhibition aux soins », à savoir ne pas même se rendre chez le MG de peur d’être envoyé chez le spécialiste que le patient ne pourra pas payer ou la "peur" de se voir prescrire des médicaments, également impayables.
« Le coût potentiel du trajet de soin fait peur à de nombreux patients. »
Sophie Lanoy, directrice politique de la LUSS, a, elle aussi, insisté sur la nécessité de remettre les usagers dans l’équation. L’organisation des soins ne peut pas être pensée uniquement du point de vue de l’offre médicale. Elle doit tenir compte de la capacité réelle des patients à obtenir un rendez-vous, à comprendre le système et à faire valoir leur droit aux soins. Elle a insisté sur un point crucial : le transport des patients.
La formation, levier nécessaire mais insuffisant
Interrogé sur les quotas, la formation et le rôle des maîtres de stage, Thierry Zeller, représentant d’Élisabeth Degryse, a rappelé que la formation restait un levier essentiel, mais qu’elle ne pouvait pas tout résoudre.
Selon lui, elle ne corrige ni la surcharge de travail, ni les défauts d’organisation, ni le manque de reconnaissance qui pèsent sur l’attractivité des métiers médicaux. « La formation ne résout pas une charge de travail excessive, ne résout pas un manque organisationnel criant, ne résout pas un défaut de reconnaissance. »
Thierry Zeller a rappelé que l’examen d’entrée en médecine reste l’un des dossiers les plus sensibles pour la Fédération Wallonie-Bruxelles. Très médiatisé, ce dispositif attire chaque année davantage de candidats. À terme, il pourrait concerner environ 7.000 étudiants, d’autant que les vétérinaires doivent eux aussi intégrer ce processus.
Pour le représentant d’Élisabeth Degryse, l’enjeu est donc de garantir une organisation parfaitement maîtrisée et correctement financée. Un examen d’une telle ampleur mobilise de nombreux acteurs et peut générer des recours. Mal préparé ou sous-financé, il risque de créer des fragilités dans tout le système.
Thierry Zeller a également insisté sur l’importance de l’orientation. Tous les étudiants ne partent pas avec les mêmes chances. Certains bénéficient d’un environnement familial déjà familiarisé avec l’université ou l’enseignement supérieur. D’autres ont besoin d’être mieux informés, accompagnés et soutenus pour comprendre les exigences des études médicales et renforcer leurs compétences avant l’examen.
L’objectif, selon lui, n’est pas seulement de sélectionner, mais aussi d’aider les jeunes qui aspirent à devenir médecins à mesurer le niveau d’exigence de la formation. Cette dimension d’accompagnement et d’information devrait notamment être intégrée dans le futur décret « parcours ».
Thierry Zeller a également plaidé pour une meilleure articulation entre médecine générale et spécialités. L’idée de faire passer des spécialistes par un stage en médecine générale lui paraît utile pour mieux comprendre les réalités de terrain, notamment sociales, rencontrées par les généralistes.
Denis Lambert, représentant de la CCFFMG (Centre de coordination francophone pour la formation en médecine générale), a pour sa part mis l’accent sur les stages comme outil d’attractivité. Selon lui, les stages constituent un levier déterminant pour rendre la médecine générale plus attractive, en particulier dans les territoires en tension. Encore faut-il que ces stages soient suffisamment encadrés, valorisés et organisés avec des maîtres de stage disponibles. L’enjeu n’est donc pas seulement de former davantage de médecins, mais de permettre aux futurs praticiens de découvrir concrètement la réalité du métier et des territoires où les besoins sont les plus criants.
Son raisonnement est le suivant : un étudiant ne choisira pas forcément la médecine générale - ni une zone rurale, ni une zone en pénurie - s’il ne l’a jamais expérimentée dans de bonnes conditions. Le maître de stage devient donc central. Il ne suffit pas d’envoyer des étudiants « sur le terrain » : il faut des lieux de stage bien encadrés, valorisants, capables de montrer la richesse du métier.
Wallonie : une commune sur deux en pénurie
Le Dr Casimir s’est ensuite tourné vers Gaël Duprat, représentant du ministre Yves Coppieters, sur les déséquilibres territoriaux en Wallonie. Celui-ci a insisté sur la nécessité de disposer de données solides, mais aussi de données issues du terrain.
La Wallonie dispose déjà d’une bonne connaissance de la médecine générale grâce au cadastre réalisé avec l’AViQ et les cercles de médecins généralistes. Pour les autres métiers du soin, la vision reste plus fragmentée.
Gaël Duprat a rappelé qu’« une commune sur deux en Wallonie » est aujourd’hui en situation de pénurie. Mais il a surtout insisté sur la diversité des réalités territoriales : mobilité, distances, gardes, environnement professionnel, attractivité de la vie locale, isolement ou liens avec les structures de soins.
Pour lui, les réponses ne peuvent pas être copiées-collées d’un territoire à l’autre. Une solution valable à Bruxelles ne sera pas nécessairement transposable dans le Luxembourg ou dans d’autres zones rurales. Il plaide donc pour un diagnostic territorial partagé, des objectifs communs et des solutions construites avec les acteurs locaux, y compris les communes et les provinces.
Guy Delrée : ne pas esquiver le nombre de médecins
Le Dr Guy Delrée, président de MG-Lux, a recentré le débat sur la médecine générale. S’il reconnaît l’intérêt de réorganiser les soins, de renforcer les infirmières en pratique de médecine générale et d’améliorer la coordination entre les lignes, il estime qu’un sujet ne peut plus être contourné : le nombre de médecins formés.
Les généralistes, a-t-il rappelé, alertent depuis des années sur la pénurie. Beaucoup vivent donc avec frustration le fait qu’on leur demande aujourd’hui de changer leurs pratiques pour absorber davantage de patients. Le Dr Delrée a des "trucs" pour attirer les jeunes mais n'a pas voulu les révéler car c'est, en quelque sorte, chacun pour soi.
Le métier a en outre profondément évolué. Les jeunes médecins veulent travailler autrement, consacrent davantage de temps à chaque patient et prennent en charge moins de patients qu’autrefois. En parallèle, le généraliste ne fait plus seulement du curatif : il intervient aussi dans la prévention, la promotion de la santé et la santé publique, comme l’ont montré le Covid ou les vagues de chaleur.
« À part dans les discours, on ne ressent pas dans les actes politiques que l’on veut réellement renforcer la première ligne. » Guy Delrée a cité l’exemple du numéro 1733, fortement perturbé lors des récents orages et de la canicule. Des délais d’attente très longs ont empêché de nombreux patients d’accéder correctement à la garde de médecine générale, les renvoyant vers les urgences ou vers des postes de garde sans rendez-vous. Une aberration, selon lui, au moment même où la première ligne aurait dû servir d’amortisseur.
Mesurer autrement la pénurie
Dans la salle, un intervenant a contesté les critères habituels de mesure de la pénurie. Selon lui, un généraliste travaillant 40 heures par semaine, dont 35 heures en face-à-face patient, ne peut pas raisonnablement suivre 1.100 patients si l’on compte des consultations de 20 minutes. On se rapprocherait plutôt de 800 patients.
Il a également plaidé pour un « sur-staffing » dans les zones rurales et peu denses. Les distances y sont plus longues, les gardes plus lourdes, les visites à domicile plus chronophages. La superficie et la faible densité doivent donc, selon lui, être intégrées dans la planification.
Les aidants proches rappelés à l’ordre du jour
Marguerite Mormal, vice-présidente de l’ASBL Aidants proches, a regretté que les aidants proches aient été absents du débat alors qu’ils constituent une ressource essentielle dans l’organisation des soins.
Le Dr Casimir lui a donné raison, rappelant notamment le rôle des familles auprès d’enfants malades ou handicapés, ainsi que la rupture qui peut survenir lors du passage à l’adolescence ou à l’âge adulte.
A été évoquée aussi la situation particulière des étudiants aidants proches. La Fédération Wallonie-Bruxelles réfléchit à un statut permettant de leur accorder des facilités, des allègements ou des droits complémentaires, sur le modèle d’autres statuts particuliers dans l’enseignement supérieur.
Les spécialistes aussi dans l’équation
Plusieurs interventions ont rappelé que la médecine générale ne pouvait être pensée isolément. Un intervenant de la salle a mis en garde contre l’éloignement ou la fermeture de certaines structures hospitalières, qui compliqueraient l’accès aux spécialistes pour les patients comme pour les généralistes.
Un président d’un conseil médical a cité la gériatrie et la neurologie parmi les spécialités à surveiller. Selon lui, les besoins futurs sont connus, mais les sous-quotas restent parfois trop limités alors que des candidats existent.
Le Dr Casimir a répondu que certaines spécialités souffrent elles aussi d’un manque d’attractivité, notamment la gériatrie, la neurologie ou la pédopsychiatrie. Les quotas peuvent être ajustés, mais encore faut-il susciter des vocations. Les stages, notamment en gériatrie, sont l’un des moyens de faire découvrir ces disciplines.
Diplômes étrangers : simplifier sans brader l’exigence
La députée bruxelloise Latifa Aït Baala a interrogé la Fédération Wallonie-Bruxelles sur la reconnaissance des diplômes étrangers, enjeu important pour Bruxelles.
Il a été reconnu que le système actuel des équivalences était « un peu daté ». On a évoqué des situations parfois ubuesques, où des professionnels formés à l’étranger ne peuvent pas exercer en Belgique francophone.
Une réflexion est en cours, notamment pour les infirmiers, afin de permettre une pratique encadrée, suivie et évaluée. Mais il y a un équilibre à préserver : réduire les blocages administratifs sans affaiblir les exigences de qualité et de sécurité pour les patients.
Un doyen a ajouté que la reconnaissance des diplômes étrangers devenait plus complexe encore avec l’apparition de documents générés ou falsifiés à l’aide de l’intelligence artificielle. Selon lui, il faudra sans doute davantage évaluer certains candidats sur le terrain.
Former plus, mais avec quels moyens ?
Dernier point de tension : la capacité des universités à absorber l’augmentation des quotas. Former davantage suppose aussi davantage de moyens. En dentisterie, par exemple, une hausse importante des quotas exige que les facultés puissent suivre.
Un représentant universitaire a pris l’exemple des travaux pratiques précliniques, indispensables avant tout contact thérapeutique avec les patients. Augmenter fortement les quotas sans financer les infrastructures et l’encadrement revient à déplacer le problème vers les universités.
Au terme du débat, une ligne commune se dessine : la Belgique francophone doit former plus de soignants, mais elle ne réglera pas la pénurie par les seuls quotas. Elle devra aussi mieux répartir les professionnels, renforcer la première ligne, soutenir les territoires en pénurie, intégrer les aidants proches, mieux articuler généralistes et spécialistes, simplifier les équivalences sans transiger sur la qualité, et donner aux universités les moyens de former davantage sans former moins bien.