Feu vert pour un nouveau paysage hospitalier

Sous le titre "Changer pour préserver", des experts réunis sous l'égide de la CIM préconisent d'organiser les établissements de soins en quatre niveaux. De l'hôpital général régional (HGR) au Centre Hospitalier Universitaire (CHU), en passant par le centre médical local (CML) et l'hôpital de soins intermédiaires (HSI), le monde hospitalier aurait dix ans, dès 2026, pour réaliser sa métamorphose.

Une Conférence interministérielle (CIM) en Santé publique, sous la présidence de la Wallonie, s'est tenue en décembre dernier. Au menu, outre le Plan national d'action One Health et les modalités autour de Vaccinnet et Vaccicard, la présentation du rapport des experts sur la future réforme du paysage hospitalier. Ce groupe d’experts avait été constitué en mars afin de formuler des recommandations pour la réforme du paysage hospitalier. Objectif, à terme : garantir des soins de qualité, "tout en assurant une utilisation efficiente des ressources financières et humaines".

"Changer pour préserver"

Ces experts ont donc rendu leurs conclusions. Leur rapport, baptisé "Changer pour préserver", trace les contours du futur paysage hospitalier en Belgique. Les différents ministres en charge de la Santé doivent à présent se tourner vers divers organes consultatifs qui pourront donner leur avis sur les critères proposés pour chaque type d'établissement, l'adéquation avec les besoins de la population, etc.

Avant de définir leurs recommandations, les experts ont analysé la situation actuelle, et identifié plusieurs forces, faiblesses, opportunités et menaces (analyse SWOT). Leur analyse ne tient pas compte des hôpitaux psychiatriques, des soins aux personnes âgées (compétence des entités fédérées), des hôpitaux de réadaptation (entités fédérées), ni des autres réformes en cours (nomenclature des honoraires médicaux, financement hospitalier).

Leitmotiv de la réforme: « Des soins de proximité lorsque c’est possible, des soins concentrés lorsque c’est nécessaire. » Trop d'établissements hospitaliers veulent « continuer à tout faire ».

Quatre types d'hôpitaux

Au regard des experts, une offre de soins pertinente conjugue: une offre accessible pour les pathologies courantes vers laquelle le médecin généraliste puisse référer ; des soins aigus ou intermédiaires dans une structure de soins ; une aide médicale urgente bien organisée ; une orientation, soit par le médecin généraliste, soit par un médecin spécialiste, vers un centre d’expertise pour les pathologies complexes et/ou rares.

Partant du principe « des soins de proximité lorsque c’est possible, des soins concentrés lorsque c’est nécessaire », les experts proposent de répartir le paysage hospitalier en quatre types de structures clairement définies, chacune ayant un rôle et des responsabilités spécifiques.

L'Hôpital général régional (HGR) 

Au niveau le plus élevé, l'Hôpital général régional (HGR) doit pouvoir proposer des soins "programmés et non programmés", pour un suivi complet du patient 24h/24 et 7 jours sur 7. Cela suppose un service d'urgences, des "services médicaux et médico-techniques complets", une capacité "suffisante" et la "possibilité de renforcer son activité en situation de crise". Pour des soins plus complexes, l'hôpital pourrait renvoyer vers un établissement spécialisé, mais resterait en charge du suivi et des soins courants. Les experts proposent comme critères de taille un minimum de 240 lits (d'ici 2031) dont 150 "aigus" (180 en 2031), ou encore au moins 600 accouchements par an s'il y a une maternité.

L'hôpital universitaire ou CHU

Répondant aux mêmes exigences médico-cliniques que le HGR, le CHU combine sa mission d’enseignement, de recherche et d’innovation avec la fonction HGR. Une collaboration accrue est nécessaire entre les CHU et avec les autres structures de soins, soulignent les experts.

Pour être reconnus ou conserver leur reconnaissance en tant que centres d’expertise pour certaines affections complexes, tant les CHU que les HGR doivent répondre à des exigences minimales concernant, notamment, le volume d’activité, les indicateurs de résultats, l’infrastructure technique et la qualité des soins multidisciplinaires. Certaines formes de reconnaissance sont réservées aux CHU, à l'instar des maladies rares : "Compte tenu de la rareté de ces affections, une concentration de l’expertise et une coopération entre les CHU sont indispensables."

Le Centre médical local (CML)

Le CML équivaut à ce qu'on appelle aujourd'hui un "hôpital de jour". Un maillon essentiel du réseau, à favoriser autant que possible pour toute intervention qui peut se faire en ambulatoire. Pour les "soins ambulatoires spécialisés programmés": chirurgie de jour, consultations, dialyse "low-care", suivi du diabète, éventuellement réadaptation ambulatoire, etc. Le centre peut aussi organiser l'hospitalisation à domicile dans les environs, ou encore héberger un poste de garde en médecine générale s'il n'y a pas d'hôpital général tout près. 

L'hôpital de soins intermédiaires (HSI)

Intégré à un HGR ou un CHU (ou séparé géographiquement, mais alors avec un minimum requis de 90 lits), l'HSI est spécialisé dans la réadaptation et le post-hospitalier. Il joue un rôle intermédiaire pour permettre aux patients de retrouver / renforcer leur autonomie après leur séjour à l'hôpital afin qu’ils puissent retournerà domicile ou en MRS. Sont concernés les patients atteints de maladies cardiaques et pulmonaires (Sp1), de troubles locomoteurs (Sp2), neurologiques (Sp3), de maladies chroniques multiples (Sp5), de troubles psychogériatriques (Sp6) ou de patients relevant des soins palliatifs (Sp4).

NB: Les CML et les HSI seraient obligatoirement rattachés à un seul hôpital (HGR ou CHU), avec une seule stratégie, ainsi que des protocoles définis pour les transferts et les urgences.

Les experts plaident pour une concentration des services d’urgence dans les HGR et les CHU.

Éviter les concurrences stériles

La CIM a estimé la réforme sur quatre niveaux intéressante - "un défi". "Elle donne une orientation claire permettant aux hôpitaux de se transformer et de mieux s’organiser si nécessaire et ce, dans un modèle de collaboration qui tient compte de la qualité des soins, du personnel soignant disponible et de l’accessibilité pour le patient", selon les ministres de la Santé.

« L’objectif est de redéployer l’offre hospitalière, en améliorant la qualité des soins à haut degré de spécialisation (via la concentration de certains soins spécialisés) tout en maintenant l’accessibilité sur le territoire pour les soins standards (programmés). La question est donc de mieux programmer sur le territoire et de mieux répartir l’offre, tout en évitant les concurrences stériles. »

>> Le rapport final des experts sur la réforme du paysage hospitalierest consultable sur le site de la CIM (www.health.belgium.be)

Les 12 recommandations des experts en résumé
1. Redéfinir l’offre hospitalière en quatre types de structures distinctes, chacune ayant son propre rôle et avec obligation de collaborer avec les autres niveaux (Hôpital Général Régional -HGR, Centre Hospitalier Universitaire -CHU, Centre Médical Local - CML et Hôpital de Soins Intermédiaires - HSI)
2. Valoriser les possibilités de l’hôpital de jour ou du Centre Médical Local (CML), et stimuler la collaboration avec la première ligne.
3. Désigner, parmi les HGR et les CHU, des centres d’expertise satisfaisant à certaines exigences de qualité et de volume.
4. Réformer l’aide médicale urgente par un meilleur triage des patients via le 112 (urgences) et le 1733 (garde): renvoi à une même centrale d'appel qui évalue l'urgence et renvoie vers le MG, le PMG, l'ambulance, un PIT, le SMUR ou les urgences HGR/CHU + postes de garde en médecine générale accessibles, idéalement sur le site d’un HGR/CHU.
5. Fixer des normes minimales suffisamment strictes, et les appliquer au niveau des sites pour les différents types d’établissements de soins
6. Utiliser le modèle développé par le KCE pour objectiver l’accessibilité pour le patient (39 sites ont trop peu de lits "aigus" et devront soit réduire leur activité pour devenir un CML, sauf s'ils fusionnent avec d'autres sites et rationalisent).
7. Soigner les soignants (médecins, infirmiers et autres prestataires de soins), notamment par une bonne communication et un bon accompagnement tout au long des réformes.
8. Utiliser un plan en étapes : prévoir une période de transition suffisamment longue (dix ans), avec une évaluation intermédiaire par la CIM (après cinq ans).
9. Veiller à des incitants financiers sous la forme de moyens de fonctionnement et d’investissement, et attribuer ceux-ci d’une manière équitable
10. Créer un cadre juridique clair.
11. Favoriser l’intégration des dossiers patients via une plateforme numérique (sécurisée) unique.
12. Stimuler des initiatives de qualité objectivées et validées au niveau international.